KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN

DISUSUN OLEH

NAMA : WIDIAWATI AGUSTINA

NIM : P07120419034

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI SERJANA TERAPAN PROFESI

TA. 2020?2021
 KASUS

Seorang perempuan berusia 40 th, dirawat di RS mengeluh sesak napas setelah membersihkan
rumahnya dan batuk yang produktif , susak mengeluarkan dahaknya . Dari pemeriksaan fisik
didapatkan ada bantuan otot bantu napas: sternokleimastoideus dan travezius, pernapasan
cuping hidung, auskultasi terdapat ronkhi, dan wheezing, TD 150/90 mmHg, frekuensi nafas
30x/menit, frekuensi nadi 98 x / menit, suhu 37 0 C. pasien di diagnosis medis : Asma
Bronchial Pertanyaan soal

1. Apakah masalah keperawatan utama pada kasus di atas?

2. Buat Pathway masalah utama itu terjadi dan diagnosa keperawatan lainnya diagnosa
keperawatan lainnya sesuaikan dengan soal no 3

3. lengkapi pengkajian, diagnosa keperawatan, serta rencana keperawatan ( lihat buku Marlyn
doegoes, judul rencana asuhan keperawatan, EGC, Jakarta) atau untuk bisa lebih memahami
membaca materi PPT yang saya kirimkan 4. batas waktu pengumpulan senin 7 september
2020 jam 00,01 WITA dikirimkan dalam bentuk ketikan

JAWABAN SOAL :

1. Masalah utama pada kasus diatas adalah sesak napas

2. Pathwah asma bronchial

 Faktor ekstrinsik Faktor intrinsik

Alergen bulu binatang, sistem saraf otonom faktor pemicu

debu, serbuk tangan infeksi, emosi, olahraga berlebih,
dingin, polutan, merokok.

Antigen merangsang IgE di sel

mast, maka terjadi reaksi
Perangsangan saraf
antigen - antibody

Proses pelepasan produk – produk sel

mast ( mediator kimiawi ): histamine,
bradikinin, prostaglandin, anafilaksis dari Asetilkolin pada otot polos bronkus
substansi yang bereaksi lambat ( SRS-A)

Mempengaruhi otot polos dan kelenjar bronkokontriksi

jalan nafas

Edema
Peningkatan Spasme otot
mukosa
mukus bronkus

Rangsangan batuk Obstruksi jalan

dan ada nyeri insisi nafas GANGGUAN
dada POLA TIDUR

Sesak nafas

Muncul pada malam

ASMA hari

KETIDAK EFEKTIFAN
BERSIHAN JALAN Kurang pajanan informasi
NAFAS

DEFISIT PENGETAHUAN
3. TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas
Tanggal Pengkajian :
Jam :
Sumber Data :
Pasien
Nama :
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur :40 tahun
Agama :
Status Perkawinan :
Pendidikan : -
Pekerjaan :
Suku / Kebangsaan :
Alamat :
Diagnosa Medis :Ashma Bronchiale
Nomor CM :
Tanggal masuk perawatan :
Keluarga / Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Hubungan dengan pasien :
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengeluh sesak nafas
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengeluh sesak nafas setelah membersihkan rumahnya dan batuk produktif
dan susah mengeluarkan dahaknya.
c. Kesehatan sekarang
Pasien menyakan sesak nafas dengan batuk yang produktif serta susah
mengeluarkan dahaknya. Dari hasil pemeriksaan fisik didaptkan adanya otot bantu
nafas : sternokleimastoideus daan travezius, pernapasan cuping hidung, auskultasi
terdapat ronkhi dan wheezing, serta TD 150/90 mmHg, frekuensi nafas 30x/mnit,
frekuensi nadi 98x/mnit, suhu 37°C.
 d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien menyatakan bahwa sebelumnya klien tidak pernah menderita penyakit
seperti ini
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien menyatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti ini
atau penyakit keturunan lainnya, seperti Asma, Hipertensi, Jantung dan Diabetes
Mellitus.
f. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.
g. Keadaan Kesehatan lingkungan
Klien menyatakan kondisi rumah kotor dan berdebu
3. DASAR DATA PENGKAJIAN PASIEN
1. AKTIVITAS/ISTIRAHAT

Gejala :

Keletihan. kelelahan. malaise.

Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit bernapas.

Ketidakmampuan untuk tidur,perlu tidur dalam posisi duduk tinggi.

Dispnea pada saat istirahat atau respons terhadap aktivitas atau latihan.

Tanda :

Keletihan

Gelisah, insomnia

Kelemahan umum / kehilangan masa otot

2. SIRKULASI

Gejala :

Pembengkakan pada ekstremmitas bawah.

Peningkatan TD

Peningkatan frekuensi jantung / takikardia berat, disritmia.

Distensi vena leher (penyakit berat).

Edema dependen tidak berhuhungan dengan penyakit jantung.

Bunyi jantung redup (yang berhubungan dengan peningkatan diameter AP dada)

Warna kulit/membran mukosa: normal alau abu-abu/sianosis ; kuku tabuh dan sianosis perifer.

Pucat dapat menunjukkan anemia.

3. INTEGRITAS EGO

Gejata:

Peningkatan faktor risiko.

Perubahan pola hidup.

Tanda: Ansietas, ketakutan. peka rangsang.

4. MAKANAN/CAIRAN

Gejata:

Mual/muntah.

Napsu makan buruk/anoreksia (emfisema).

Ketidak mampuan untuk makan karena distres pernapasan.

Penurunan berat badan menetap (emfisema). peningkatan berat badan menunjukkan edema
(bronkitis).

Tanda:

Turgor kulit buruk.

Edema dependem

Berkeringat.

Penurunan berat badan, penurunan massa otot/lemak subkutan (emfisema).

Palpitasi abdominal dapat menyatakan hepatomegali (bronkitis).

5. HIGIENE

Gejala :Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktivitas sehari-

hari.

Tanda: Kebersihan buruk, bau badan.

6. PERNAPASAN

Gejala :
Napas pendek (timbulnya tersembunyi dengan dispnea sebagai gejala menonjol pada
emfisema) khususnya pada kerja; cuaca atau episode berulangnya sulit napas (asma) ; rasa
dada tertekan, ketidak mampuan untuk bernapas (asma).

“Lapar udara” kronis.

Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari (terutama pada saat bangun) selama
minimum 3 bulan berturut-turut tiap tahun sedikitnya2 tahun. Produksl sputum (hilau. pulih.
kumng) dapal banyak sekali (bronchitis kronis).

Episode batuk hilang – timbul, biasanya tidak produktif pada tahap dini meskipun menjadi
produktif ( emfisema )

Riwayat pneumonia Berulang, terpajan pada polusi kimia / iritan pernapasan dalam jangka
panjang (mis, rokok sigaret ) atau detu/asap ( mis, asbes, debu batu bara, rami katun, serbuk
gergaji )

Faktor keluarga dan keturunan, Mis,defisiensi alfa-antiripsin (emfisema).

Penggunaan oksigen pada malam hari atau terus menerus.

Tanda :

Pernapasan : Biasanya cepat, dapat lambat: fase ekspirasi memanjang dengan mendengkur,
napas bibir (emfisema ).

lebih memilih posisi tiga titik ("tripot") untuk bernapas (khususnya dengan eksaserbasi akut
bronkitis Kronis).

Penggunaan oto bantu pernapasan, mis, meninggikan bahu. Retraksi fosa supra klafikula,
melebarkan hidung.

Dada: Dapat terlihat hiperinflasi dengan peninggian diameter AP (bentuk-barrel): gerakan

diafragma minimal .

Bunyi napas: Mungkin redup dengan ekspirasi mengi (emfisema); menyebar, lembut, atau
krekels lembab kasar (bronkitis)', ronki, mengi sepanjang area paru pada ekspirasi dan
kemungkinan selama inspirasi berlanjut sampai penurunan atau tak adanya bunyi napas
(asma).

Perkusi; Hiperesonan pada area paru (mis, jebakan udara dengan emfisema) : bunyi pekak
pada area paru (mis, konsolidasi, cairan, mukosa).

Kesuiitan bicara kalimat atau lebih dari 4 atau 5 kata sekaligus.

Warna: Pucat dengan sianosis bibir dan dasar kuku : abu-abu keseluruhan : warna merah
(bronkitis kronis,"biru menggembung"). paslen dengan emfisema sedang sering disebut "pink
puffer" karena warna kulit normal meskipun pertukaran gas tak normal dan frekuensi
pernapasan cepat.
Tabuh pada jari-jari (ermfisema).

7. KEAMANAN

Gejala :

Riwayat reaksi alergi atau sensitif terhadap zat / faktor lingkungan

Adanya / berulangnya infeksi,

Kemerahan/berkeringat (asma).

8. SEKSUALITAS

Gejala :Penurunan libido.

9. NTERAKSI SOSIAL

Gejala :

Hubungan ketergantungan.

Kurang sistem pendukung.

Kegagalan dukungan dari/terhadap pasangan /orang terdekat.

Penyakit lama atau ketidak mampuan membaik

Tanda: Ketidakmampuan untuk membuwat/mempertahankan suara karena distres pernapasan

Keterbatasan mobilitas fisik.

Kelalaian hubungan dengan anggota keluarga lain

10. PENYULUHAN/PEMBELAJARAN

Gejala : Penggunuan/penyulahgunaan obat pernapasan

Kesulitan menghentikan merokok.

Penggunaan álkohol secara teratur

Kegagalan untuk membaik

Pertimbangan rencana pengulangan ; DRG menunjukkan cerata lama dirawatl ; 5,9 hari.

Bantuan dalam berbelanja, tranportasi, kebutuhan perawatan diri, perawatan rumah /

memfertahankan tugas rumah.

Perubahan pengobatan/ program terapeutik.

4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Sinar x dada: Dapat menyatakan hiperinflasi paru-paru.; mendatarnya diafragma; peningkatan
area udara retrosternal: penurunan tanda vaskularsasi/bula (emfisema); pcningkatan tanda
bronkovaskuler (bronkltis) ; hasil normal selama periode remisi (asma).

Tes fungsi paru; Dilakukan untuk menentukan penyebab dispnea, untuk menentukan apakah
fungsi abnormal adalah obstruksi atau restriksi. untuk memperkirakan derajat disfungsi dan
untuk mengevaluasi epek teravi mis, bronkodilator.

TLC: Peningkatan pada luasnya bronkitis dan kadang-kadang pada asma. Penurunan
emfisema.

Kapasitas inspirasi: Menurun pada emfisema.

Volume residu: Meningkat pada emfisema, bronkitis kronism, dan asma.

FEVI/FVC: Rasio volume ekspirasi kuat dengan kapasitas Vital kuat menurun pada bronkitis
dan asma.

GDA: Memperkirakan progresi proses penyakit kronis, mis, paling senng Pa 02 menurun. dan
PaC02 normal atau meningkat (bronkltis kronis dan emfisema) tetapi sering menurun pada
asma; pH normal atau asidotik, Alkalosis respiratorik.ringan sekunder terhadap hiperventilasl
(emfisema sedang atau asma).

Bronkogram: Dapat menunjukkan dilatasi silindris bronkus pada inspirasi: kolaps bronkial pada
ekspirasi kuat (emfisema pembesaran duktus mukosa yang terlihat pada bronkltis.

JDL dan diferensial: Hemoglobin meningkat (emfisema luas). peningkatan eosinofil (asma).

Kimia darah: Alfa I -antitripsin dilakukan untuk meyakinkan defusiensi dan diagnosa emfisema
primer.

Sputum: Kultur untuk menentukan adanya infeksi, mengidentifikasi patogen ; perneriksaan

sitolitik untuk mengetahu keganasan atau gangguan alergi.

EKG: Deviasi aksi kanan, peninggian gelombang p (asma berat); disritmia atrial (bronkitis).
peninggian gelombang P pada lead II, III. AVF (bronkitis, emfisema) aksis vertikal QRS
(emftsema).

EkG latihan. tes stres: Membantu dalam mengkaji derajat disfungsi puru,mengevaluasi
keefektifan terapi bronkodilator perencanaan /evaluasi program latihan.

5. PRIORITAS KEPERAWATAN
1. Mempertahankan patensi jalan napas.
2. Membantu tindakan untuk mempermudah pertukaran gas.
3. Meningkatkan masukan nutrisi
4. Mencegah komplikasi, memperlambat memburuknya kondisi
5. Memberikan Informasi tentang proses penyakit / prognosis dan program pengobatan
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN:Pertukaran Gas, Kerusakan

Kerusakan dapat dihubungkan dengan:

Gangguaan suplai oksigen (obstruksi jalan nafas oleh sekresi, spasme bronkus, jebakan udara)

Bronkus alveoli

Kemungkinan dibuktikan oleh :

Dispnea

Bingung, gelisah

Ketidakmampuan membuang sekret

Nilai GDA tak normal (hipoksia, dan hiperkapnia)

Perubahan tanda vital

Penurunan toleransi terhadap aktivitas

HASIL YANG DIHARAPKAN/KRITERIA EVALUASI— PASIEN AKAN

Menunjukanperbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA dalam rentang
normal dan bebas gejala distres pernapasan

Berpastipasi dalam program pengobatan dalam tingkat kemampuan/situasi

C. TINDAKAN/INTERVENSI

Mandiri

Kaji frekuensikedalaman pernapasan. Catat penggunaan otot aksesori, napas bibir,

ketidakmampuan berbicara dan berbincang

Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernapas.
Dorong napas dalam perlahan atau napas bibir sesuai kebutuhan toleransi individu.

Kaji/awasi secara rutin kulit dan warna membran mukosa,

Dorong mengeluarkan sputum: pengisapan bila diindikasikaan

Auskultasi bunyi napas, catat area penurunan aliran udara dan/atau bunyi tambahan.

Palpasi fremitus.

Awasi tingkat kesadaran/statusmental.,Selidiki adanya perubahan.

Evaluasi tingkat toleransi aktivitas. Berikan lingkungan tenang dan kalem. Batasi aktivitas
pasien atau dorong untuk tidur/istirahat dikursi selama fase akut. Mungkinkan pasien
melakukan aktivitas secara bertahap dan tingkatkan sesuai toleransi individu.

Awasi tanda vital dan irama jantung

RASIONAL

Berguna dalam evaluasi derajat distres pernapasan dan/atau kronisnya proses penyaklt,

Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan latihan napas untuk
menurunkan kolaps Jalan napas,dispnea, dan kerja napas.

Signosis mungkin perifer (terlihat pada kuku) atau sentral (terlihat sekitarbibir/atau daun
telinga). Keabu-abuan dan dianosis sentral mengindikasikan beratnya hipoksemia

Kental, tebal, dan banyaknya sekresi adalah sumber utama gangguan pertukaran gas pada
jalan napas kecil. Penghisapan dibutuhkan bila batuk tidak efektif.

Bunyi napas mungkin redup karena penurunan aliran udara atau area konsolidasi. Adanya
mengi' mengindikasikanspasmebronkus/tertahannya sekret. Krekels basah menyebar
menunjukkan cairan pada Intersitial/ dekompensasijantung

Penurunan getaran vibrasi diduga ada pengumpulan cairan atau udara terjebak.

Gelisah dan Ansietas adalah manifestasiumumpadahipoksemia

GDA memburuk disertaibingung/simnolenmenunjukkandisfungsi serebral yang berhuhungan

dengan hipoksemia

Selama distres pernapasan berat/akut/refraktoripasien secara total tak mampu melakukan

aktivitas sehari-hari karena hipoksemia dan dispnea. Istirahatdiselangiaktivitas perawatan
masih penting dari program pengobatan. Namun, program ditujukan untuk meningkatkan
ketahanan dan kekuatan tanpa menyebabkandispnea berat.

Takikardia, distritmia, dan perubahan TD dapat menunjukkan efek hopoksemiasistemik pada

fungsi jantung.

Kolaborasi
Awasi/gambaran seri GDA dan nadioksimetei

Berikanoksigen tambahan yang sesuai dengan indikasi GDA darıtoleransıpasien.

Berikanpenekanan SSP (mis.,antiansietas, sedatif atau narkotik') dengan hatİ-hatİ,

Bantu intubasi, berikan/pertahankan ventilasi mekanik, dan pındahkan ke UPI sesuai intruksi
untuk pasien.

RASIONAL
PaCO2 biasanya meningkat (bronkitis, emfisema) dan PaCo2 secara umum menurun,
sehingga hipoksial terjadi dengan derajat lebih kecil atah lebih besar. Catatan“PaCo2 Normal”
atau meningkat

menandakan kegagalan Pernapasan yang akan datang selama asmatik

Dapat memperbaiki/mencegah memburuknya hipoksia. Catatan:emfisema kronis, mengatur

pernapasan pasien ditentukan oleh kadar Co2 dan mungkin dikeluarkan dengan peningkatan
PaO2 berlebihan.

Digunakan untuk mengontrol ansietas/gelisah yang meningkatkan konsumsi oksigen

/kebutuhan, eksaserbasidispnea. Dipantau ketat karna dapat terjadi gagal nafas.

Terjadinya/kegagalan napas yang akan datang memerlukan upaya tindakan penyelamatan

hidup