NO.

No NAMA MAHASISWA RESPON NAMA RESPONDEN ALAMAT

DEN

KETERANGAN

= TIDAK BOLEH DIRUBAH

= TINDAKAN
= SIKAP
= PENGETAHUAN
 USIA JUMLAH
UMUR
AGAMA BB (kg) TB (cm) LILA (cm) KEHAMILAN ANGGOTA
(THN)
(MINGGU) KELUARGA
 PENDAPATAN
PENDIDIKAN KATEGORI
NAMA SUAMI PEKERJAAN
TRAKHIR PENDIDIKAN
PANGAN
PENDAPATAN
KATEGORI
TOTAL PENDAPATAN PENDAPATAN /KAPITA
PENDAPATAN
NON PANGAN 1
 RUMAH SEHAT

2 3 4 5 6 7 8 9 10
MAH SEHAT

11 12 SEKOR 13 14 15
KATEGORI RUMAH
RUMAH
SEHAT
SEHAT
 SANITASI

16 17 18 19 20 21 22 23

(T) YA = LANJ NO. 19 /

S T P S O P P
TDK = LANJ NO.18
 PERSONAL HYGINE

24 25 26 27 28 29 30 31 32

T T T S P T T S T
 KEPEMILIKAN ASET DAN
KER
PERLINDUNGAN SOSIAL

33 34 35 36 37 38 39 40 41

S T S
 KERAWANAN PANGAN PENDAPATAN

42 43 44 45 46 47 48 49 50
PENDAPATAN

SKOR KATEGORI
%
51 52 53 54 PENGETAHUAN PENGETAHUAN
PENGETAHUAN
KESLING KESLING
 SKOR
SKOR SIKAP KATEGORI
% SIKAP TINDAKAN % TINDAKAN
KESLING SIKAP KESLING
KESLING
 MAKANAN BERANEK

KATEGORI
TINDAKAN 1 2 3 4 5
KATEGORI
KESLING
MAKANAN
BERANEKARAGAM
T (K) P S T P
MAKANAN BERANEKA RAGAM

6 7 8 9 10 11 12 13 14

S T P S T P S T P
 MASTER TABEL IBU HAMIL

15 16 17 18 19 20 21
KATEGORI
SUPLEMEN
S T (K) P S T P S
 SUPLEMEN

22 23 24 25 26 27 28 29 30

T P S T P S T P S
31 32 33 34 35 36 37
KATEGORI GABER

T P S T P S T (K)
 GARAM BERYODIUM

38 39 40 41 42 43 44 45 46

P S T P S T P S T
 MEMERIKSA KESEH

47 48 49 50 51 52
KATEGORI MEMANTAU
PERTUMBUHAN
P S T S T (K) P
MEMERIKSA KESEHATAN / MEMANTAU PERTUMBUHAN

53 54 55 56 57 58 59 60 61

S T P S T P S T P
 SKOR % KATEGORI
62 SKOR SIKAP % SIKAP
PENGETAHUAN PENGETAHUAN PENGETAHUAN

S
KATEGORI KATEGORI
SKOR TINDAKAN % TINDAKAN SKOR KADARZI
SIKAP TINDAKAN
 STATUS GIZI KONSUMSI ENERGI

KATEGORI KATEGORI
KADARZI LILA TOTAL ASUPAN AKG %AKG
LILA
RGI KONSUMSI PROTEIN

KATEGORI KATEGORI
T.KONSUMSI TOTAL ASUPAN AKG %AKG T.KONSUMSI
ENERGI PROTEIN
 KONSUMSI LEMAK KONSUMSI KARBOHID

KATEGORI
TOTAL ASUPAN AKG %AKG T.KONSUMSI TOTAL ASUPAN
LEMAK
KONSUMSI KARBOHIDRAT KONSUMSI VIT.A

KATEGORI
AKG %AKG TOTAL ASUPAN AKG
T.KONSUMSI KH
KONSUMSI VIT.A KONSUMSI VIT.C

KATEGORI
%AKG T.KONSUMSI TOTAL ASUPAN AKG %AKG
VIT.A
.C KONSUMSI Fe

KATEGORI
KATEGORI
T.KONSUMSI TOTAL ASUPAN AKG %AKG
T.KONSUMSI Fe
VIT.C
 KONSUMSI IODIUM KONSUMSI ASAM FO

KATEGORI
TOTAL ASUPAN AKG %AKG T.KONSUMSI TOTAL ASUPAN
IODIUM
KONSUMSI ASAM FOLAT

KATEGORI
AKG %AKG T.KONSUMSI
ASAM FOLAT
 Alamat
No
No Nama Mahasiswa Nama Balita JK Anak Ke
Responden
Dusun
Ket. Warna :
TINDAKAN
SIKAP
PENGETAHUAN
Alamat Umur Nama Ortu Umur Ortu (Thn)
Tanggal
Balita Agama
Lahir
Desa Kecamatan (bulan) Ayah Ibu Ayah Ibu
 Jumlah Pendidikan Terakhir Pekerjaan
Anggota KATEGORI KATEGORI
Keluarga Ayah PENDIDIKA Ibu PENDIDIKA Ayah Ibu
N AYAH N IBU
 PENDAPATAN
TOTAL Pendapatan/ Kategori
PENDAPATAN Kapita Pendapatan
Pangan Non Pangan 1 2
 RUMAH SEHAT

3 4 5 6 7 8 9 10 11
AT

12 13 14 15 16
SEKOR
KATEGORI RUMAH
RUMAH
SEHAT
SEHAT S
 SANITASI

17 18 19 20 21 22 23 24

(T) YA = LANJ NO.

19 / TDK = LANJ T P S O P P T
NO.18
 PERSONAL HYGINE

25 26 27 28 29 30 31 32 33

T T S P T T S T S
 KEPEMILIKAN ASET DAN
KERAWANAN
PERLINDUNGAN SOSIAL
34 35 36 37 38 39 40 41 42

T S
KERAWANAN PANGAN PENDAPATAN

43 44 45 46 47 48 49 50 51
PENDAPATAN

52 53 54 SKOR % KATEGORI
PENGETAHUA PENGETAHUA PENGETAHUA
N KESLING N N KESLING
 KATEGORI SKOR
SKOR SIKAP
% SIKAP SIKAP TINDAKAN % TINDAKAN
KESLING
KESLING KESLING
 MORDIBIT

KATEGORI 1 2 3 4 5 6 7 8
TINDAKAN
KESLING
 MORDIBITAS BALITA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 AKSES PELAYANAN BALITA

19 20 21 22 23 24 25 26 27
A ASI EKSKLUSIF

28 29 1 2 3 4 5 6 7

P S P T P S T
 MASTER TABEL BALITA

8 9 10 11 12 13 14
KATEGORI
PEMBERIAN AE
P S T (K) P P P T (K)
ER TABEL BALITA

PENIMBANGAN BALITA

15 16 17 18 19 20 21
KATEGORI
PEMANTAUAN
PERTUMBUHAN T S P T S P T
 PEMBERIAN MAKANAN BALITA

22 23 24 25 26 27 28 29 30

P S T S P P S T S
NAN BALITA

31 32 33 34 SKOR % KATEGORI
PENGETAHUA PENGETAHUA PENGETAHUA
N N N
P T P P
 KATEGORI SKOR
SKOR SIKAP % SIKAP % TINDAKAN
SIKAP TINDAKAN
 PEMBERIAN ASI DAN MP-ASI BADUTA DITANYAKAN PADA ART USIA 6-2

KATEGORI 35 36 37 38 39 (1) 39 (2) 39 (3) 39 (4)

TINDAKAN
PADA ART USIA 6-23 BULAN PEMBERIAN ASI DAN MP-ASI BADU

39 (5) 39 (6) 39 (7) 40 (1) 40 (2) 40 (3) 40 (4) 40 (5) 40 (6)

AN ASI DAN MP-ASI BADUTA DITANYAKAN PADA ART USIA 24-59 BULAN

40 (7) 40 (8) 40 (9) 40 (10) 40 (11) 40 (12) 40 (13) 40 (14) 40 (15)

 KADARZI

41 (1) 41 (2) 42 43 44
KATEGORI
KATEGORI GABER
SUPLEMEN
T (K) T (K) T (K)
 SKOR KATEGORI
KATEGORI KADARZI KADARZI Kategori KEP /
LILA (cm)
BERANEKARAGAM Non KEP
 STATUS GIZI ANAK

PB/TB
BB (kg) Z-Score BB/U Kategori BB/U Z-Score TB/U Kategori TB/U
(cm)
 KONSUMSI ENERGI

BBI
KOREKS
AKG
I BB TOTAL
Z-Score BB/TB Kategori BB/TB (kg) AKG
ASUPAN
KONSUMSI ENERGI KONSUMSI PROTEIN

KATEGORI
KOREKSI TOTAL KOREKSI
%AKG T.KONSUMS AKG %AKG
AKG ASUPAN AKG
I ENERGI
ROTEIN KONSUMSI LEMAK KONSUMSI K

KATEGORI KATEGORI
TOTAL KOREKSI TOTAL
T.KONSUMSI AKG %AKG T.KONSUMS AKG
ASUPAN AKG ASUPAN
PROTEIN I LEMAK
KONSUMSI KARBOHIDRAT KONSUMSI VIT.A

KATEGORI
KOREKSI TOTAL KOREKSI
%AKG T.KONSUMSI AKG %AKG
AKG ASUPAN AKG
KARBOHIDRAT
VIT.A KONSUMSI VIT.C KONS

KATEGORI KATEGORI
TOTAL TOTAL
T.KONSUMSI AKG KOREKSI AKG %AKG T.KONSUMSI
ASUPAN ASUPAN
VIT.A VIT.C
 KONSUMSI Fe KONSUMSI IODIUM

KATEGORI
KOREKSI TOTAL KOREKSI
AKG %AKG T.KONSUMSI AKG %AKG
AKG ASUPAN AKG
Fe
ODIUM KONSUMSI Ca

KATEGORI KATEGORI
TOTAL KOREKSI
T.KONSUMSI AKG %AKG T.KONSUMSI
ASUPAN AKG
IODIUM Ca
 TEMPAT
JENIS
NO NAMA MAHASISWA NAMA KADER TANGGAL UMUR
KELAMIN
LAHIR

Ket. Warna :
TINDAKAN
SIKAP
PENGETAHUAN
 SETATUS PEKERJAAN PELATIHAN LAMA
PENDIDIKAN
PERKAWINA SELAIN KESEHATAN YANG MENJADI 1
TERAKHIR
N KADER PERNAH DI IKUTI KADER
S
 GIZI SEIMBANG

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

P P T S P P T S T P
 PENYULUHAN KADER

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

T T T T P P P S S S
 MASTER TABEL KADER
PENGELOLAAN POSYANDU

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

T T P T P P P P S S
ADER
Perkembangan Anak (KMS, IMD, SKDN)

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

S T P S P T P T P S
 PHBS

42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

P S S S S S S P P P
 Vit. A dan Fe
SKOR
52 53 54 55 56 57 58
PEGETAHUAN
P T P S T P S
 % SKOR KATEGORI
SKOR SIKAP % SKOR SIKAP KATEGORI SIKAP
PENGETAHUAN PENGETAHUAN
 SKOR % SKOR KATEGORI
TINDAKAN TINDAKAN TINDAKAN