FORMAT IV-7

LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 2

Nomor BNBA : 1
Nama Penerima Bantuan : Pepen
Nomor KTP : 3217042312720002
Nama KPB : Mandalasari
Nomor Rekening : 974528964
Alamat : Kp.Cihanjuang 01/20
Desa/Kelurahan : Mandalasari
Kecamatan : Cikalong Wetan
Kab./Kota : Bandung Barat
Provinsi : Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 2
2 Copy Nota Pengiriman Bahan Bangunan (100%)
3 Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 2 (25%)
4 Kuitansi Pembayaran Bahan Bangunan 25%
Tanpa materai
5 Copy Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan
(DRPB) (100%)
6 Bukti Tarik Tunai Upah Kerja (100%)
7 Kuitansi Pembayaran Upah Kerja (100%)
8 Kuitansi Pembayaran Bahan Bangunan 100%
ber materai
9 Fotokopi Identitas Buku Tabungan per penerima
bantuan dan Lembar Mutasi Buku Tabungan per
penerima bantuan
10 Berita Acara Indentifikasi Tukang (Per Kelompok
Penerima Bantuan)

B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan
& Cap Keterangan/
No. Level Nama dan NIP Tanggal
Lembaga/ Catatan
Instansi
Tenaga
Ricky Permana
1. Fasilitator
Lapangan
Koordinator
2. Teguh Sugiharto SE
Fasilitator
Tim Teknis
3. B. Panji Winarno, S.T, M.T
Kabupaten/ NIP. 197703302005011005
Kota