ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

O DENGAN HIPERTENSI

DI RUANG MAMINASA BAJI RUMAH SAKIT LABUANG BAJI

KOTA MAKASSAR

OLEH:
SELFI SEPTIANINGSI
14420212134

CI INSTITUSI CI LAHAN

(H. ARIFUDDIN S.Kep.,Ns.,M.Kep) (NURHASANAH SKM.,S.Kep.,Ns)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2022
A. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa yang mengkaji : SELFI SEPTIANINGSI NIM: 14420212134
No. Rm : 373337
Tanggal : 21/03/2022
Tempat : Maminasa Baji
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. O Umur : 54 tahun
Tempat/Tanggal lahir : Manado 17/10/1968 Jenis Kelamin : P
Status perkawinan : Menikah Agama : Kristen
Pendidikan Terakhir : SMA Suku : Manado
Pekerjaan : IRT Lama Kerja :-
Alamat : Perum. Bumi Husada Indah Blok BB/14
Tanggal masuk RS : 21/03/2022 Ruangan :Maminasa Baji
Golongan Darah :- Sumber Info : -
2. Penanggung Jawab / Pengantar
Nama : Ny. H Umur : 49
Pendidikan Terakhir : SMA Pekerjaan : IRT
Hubungan Dengan Klien : Saudara Kandung
Alamat : Perum. Bumi Husada Indah Blok BB/14
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Pusing nyeri kepala, dan mual muntah
2. Alasan masuk RS : Klien dibawah ke rumah sakit karena demam pusing
nyeri sakit kepala dan mual muntah.

3. Riwayat Penyakit
Provocative : Nyeri kepala
Quality : Nyeri hilang timbul seperti di tusuk-tusuk
Region : Lokasi nyeri bagian kepala
Severity : Skala 7
Timing : Kadang-kadang
4. Riwayat Penyakit : Diabetes Melitus, Jantung, Hipertensi
5. Data Medik
A. Dikirim oleh : IGD
 B. Diagnosa Medik :
o Saat masuk :
o Saat Pengkajin : Krisis HT, Febris

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami

Saat kecil/kanak-kanak : -
Riwayat perawatan
Riwayat operasi
Riwayat pengobatan
2. Riwayat alergi
3. Riwayat imunisasi
4. Lain-lain
: klien memiliki riwayat perawatan
: klien tidak memiliki riwayat operasi
: pasien memiliki riwayat pengobatan
: klien tidak alergi terhadap obat-obatan
: Tidak ada
: Tidak ada

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

GI

GII

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

GIII ? ?

? ? ? ? ? 54 ?

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
X : Meninggal dunia
: Klien
? : Umur tidak diketahui
 Keterangan :
G1 : Kakek dan nenek dari pihak ayah maupun ibu klien sudah meninggal karena
faktor usia
G2 : Ayah Klien anak ke 4 dari 9 bersaudara, Ibu klien anak ke 3 dari 5
bersaudara. Ayah klien menderita pernah menderita penyakit yang sama
dengan klien
G3 : Klien anak ke 6 dan berumur 54 tahun.

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : 3 x sehari
Setelah MRS : 3 x sehari

2. Minum
Sebelum MRS :-
Setelah MRS : 2 x sehari dibatasi

3. Tidur
Sebelum MRS : Tidak ada kebiasaan sebelum tidur, tidur cukup
Setelah MRS : Klien mengatakan tidur cukup

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : BAB 1x/hari
Setelah MRS : BAB 1x/hari

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : 4-5x/hari
Setelah MRS : 4-5x/hari

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : Beraktivitas seperti biasa
Setelah MRS : Klien tampak lemas, dan di bantu keluarga

7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Klien melakukannya dengan sendiri
Setelah MRS : Klien di bantu oleh keluarga pasien
VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari 1 tanggal 22 Maret 2022, jam 11.00 WITA

1. Keadaan umum
Kehilangan BB : BB tidak terjadi perubahan
Kelemahan : Klien tampak lemah
Perubahan mood :-
Vital sign : TD: 180/102 mmHg, N: 71x/m, RR: 20x/m, S: 38.2˚C, Sp02 : 98 %
Tingkat kesadaran : Composmentis dengan GCS 15
Ciri-ciri tubuh :-
2. Head to toe

o Kulit / integumen Kulit klien berwarna kuning langsat

o Kepala & rambut Kepala klien berbentuk bulat, tidak tampak adanya benjolan, tidak ada lesi
dikepala, rambut tampak lurus berwarna hitam dan putih, tidak teraba
adanya benjolan dikepala, tidak ada fraktur
o Kuku Kuku klien tampak bersih.
o Mata/penglihatan Mata klien tampak simetris kiri dan kanan, kelopak mata tidak ada
dropping dan ptosis, konjungtiva tampak anemis, sclera mata tampak
putih, pupil bereaksi dengan normal ketika terkena cahaya, gerakan bola
mata normal, tidak ada peningkatan tekanan pada bola mata
o Hidung/penghiduan Hidung klien tampak normal, septum normal, tidak ada sekret, potensi
hidung normal, tidak ada nyeri tekan baik pada sinus frontalis, maksilaris
dan sinus etmodialis
o Telinga/pendengaran Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, daun telinga
tampak bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen pada telinga, klien
dapat mendengar dengan baik, tidak ada luka daerah telinga, tidak terdapat
adanya nyeri tekan
o Mulut dan gigi Bibir klien tampak pucat dan kering, tidak ada luka, tidak ada karies gigi,
dan mulut tampak bersih
o Leher Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena
jugularis. Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid
o Dada Bentuk dada : Normal chest. Ekspansi dada : Simetris kiri dan kanan saat
inspirasi dan ekspirasi. Frekuensi napas normal 20x/menit.
o Abdomen Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya pembengkakan pada
abdomen . Pada kuadran kanan bawah. Suara abdomen saat di perkusi
terdengar bunyi. Tidak teraba adanya pembengkakan pada abdomen,
elastisitas kulit normal.
o Perinium&genitalia Tidak ada kelainan
o Ekstermitas atas dan Dapat bergerak namun masih dalam bantuan keluarga, Tidak terdapat
bawah pembengakan pada daerah ekstremitas.
 VII. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian KDM yang terganggu)

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengatakan sakit kepala - Klien Nampak lemah
- Klien mengatakan mual - TD: 180/102 mmHg. S : 38,2˚C,
- Klien mengatakan makannya RR 20x/m, N :71x/m
sering tapi sedikit - Bibir klien tampak pucat dan
kering
- Sp02 98%

Pemeriksaan diagnostik
Tgl.
Nama : Ny. O Pemeriksaan : 21 maret 2022
Umur : 54 tahun Ruang : IGD
No. RM : 373337

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Kimia Darah
SGOT 21,8 < 38 U/L
SGPT 8 7 - 32 U/L
Ureum 45 <50 mg/dl
Kreatinin 2.95 0.6 – 0.9 mg/dl
Glukosa Darah Sewaktu 221 <200 mg/dl
Penatalaksanaan Medis/Terapi Terapi Medis /Pengobatan

Obat Injeksi 1. Ceftriaxone 195/12 Jam/IV

2. PCT 1 gr 18 Jam/IV
3. Ranitiddin 1 amp/12 Jam/IV
4. Sotatic 1 amp/ 12 Jam/ IV
5. Diet rendah garam
VIII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

Umur Jenis kelamin Gaya Obesitas

hidup s

Hipertensi

Kerusakan vaskuler pembuluh darah

Perubahan struktur

Penyumbatan pembulu darah

Vasokontraksi

Gangguan sirkulasi

Otak Pembuluh darah

Ginjal
Suplai
Resistensi O2 ke Sistemik Koroner
pembulih darah otak Vasokontraksi
otak meningkat menurun pembuluh
darah Vasokontraksi Iskemimiocard

Nyeri Ketidake Afterload

Blod flow menurun Nyeri
kepala fektifan meningkat dada
perfusi
jaringan Respon RAA
Gangguan serebral
pola tidur Penurunan Fatique
Rangsangan aldessteron curah
jantung
Intolenransi
Edema aktivitas
a

Kelebuhan volume cairan

ANALISA DATA
Nama : Ny. O No. RM : 373337
Umur : 54 tahun Dx.Medis : Hipertensi
Ruang Rawat : Maminasa Baji Alamat : Perum. Bumi Husada Indah Blok
BB/14

No DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1. Agen Cedera Nyeri Akut
DS: Fisiologis
- Klien mengatakan pusing nyeri kepala
- Klien mengatakan rasa mual dan muntah
DO :
- Provocative: Nyeri kepala
- Quality : Nyeri hilang timbul seperti di
tusuk-tusuk
- Ragional : Lokasi nyeri bagian kepala
- Severity : Skala 7
- Timing : Kadang-kadang
DS:
- Klien mengatakan pusing nyeri kepala
DO:
- TD 180/102 mmhg
- N : 71x/ menit
- RR : 20x/menit
2. DS: Keseimbangan cairan Hipervolemia
- Klien mengatakan pusing nyeri kepala
- Klien mengatakan minum 2 x sehari dibatasi
DO:
- TD 180/102 mmhg
- N : 71x/ menit
RR : 20x/menit

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisiologis d/d klien mengatakan nyeri kepala.
2. Hipervolemia b/d gangguan mekanisme regulasi, kelebihan asupan cairan d.d Klien
mengatakan minum 2 x sehari dibatasi.
 INTERVENSI
Nama : Ny. O No. RM : 373337
Umur : 54 tahun Dx.Medis : Hipertensi
Ruang Rawat : Maminasa Baji Alamat : Perum. Bumi Husada Indah Blok
BB/14

TGL/ NO RENCANA TTD

JAM DIAGN Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional NAMA
OSA Hasil (SDKI) (SDKI)
22/03/ D.0008 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Observasi
2022 tindakan Observasi - Untuk mengetahui
keperawatan 1 x 24 - Identifikasi lokasi, lokasi,
jam di harapkan karakteristik, durasi, karakteristik,
Kriteria hasil : frekuensi, kualitas, durasi, frekuensi,
1. Tingkat Nyeri intensitas nyeri kualitas,
- Kemampuan - Identifiksi skala nyeri intensitas, nyeri
menuntaskan - Identifikasi respons pada Kelayan.
aktivitas nyeri non verbal - Untuk mengetahui
meningkat (5) - Identifikasi factor yang skala Nilai 1-10
- Keluhan nyeri memperberat dan nyeri pasien
menurun (5) memperingan nyeri - Untuk melihat
- Muntah - Identifikasi bagaimana respon
menurun (5) pengetahuan dan nyeri klien.
- Mual menurun keyakinan tentang - Untuk mengetahui
(5) nyeri hal yang dapat
- Tekanan darah - Identifikasi pengaruh meringankan atau
membaik (5) budaya terhadap memperberat nyeri
respon nyeri - Untuk mengetahui
- Identifikasi pengaruh skala nyeri
nyeri pada kualitas - Untuk mengetahui
hidup bagaimana pola
- Monitor keberhasilan fikir masyarakat
terapi komplementer terhadap nyeri
 - Untuk mengetahui
yang sudah diberikan
tingkat
- Monitor efek samping
kegelisahan yang
penggunaan analgetik
dialami pasien
Terapeutik
- Untuk mengetahui
- Berikan Teknik
keberhasilan
nonfarmakologis untuk
terapin
mengurangi rasa nyeri
- Untuk
(mis.TENS, hipnosis,
menghindari
akupresur, terapi
adanya cidera
music, biofeedback,
Terapeutik
terapi pijat,
- Untuk
aromaterapi, Teknik
menghilangkan
imajinasi terbimbing,
stress dan
kompres
mengurangi rasa
hangat/dingin, terapi
nyeri
bermain)
- Agar pasien
- Kontrol lingkungan
merasa nyaman
yang memperberat rasa
- Agar pasien
nyeri (mis. Suhu
merasa nyaman
ruangan, pencahyaan,
- Agar nyeri dapat
kebisingan )
berkurang
- Fasilitasi istrahat dan
Edukasi
tidur
- Agar pasien
- Pertimbangkan jenis
mengetahui
dan sumber nyeri
penyakitnya
dalam pemilihan
- Agar nyeri dapat
strategi meredakan
teratasi
nyeri
- Untuk mengetahui
Edukasi
keefektifan pasien
- Jelaskan penyebab,
- Untuk mencegah
periode, dan pemicu
nyeri
nyeri
berkepanjangan
- Jelaskan strategi
- Agar pasien
 mengetahui
meredakan nyeri
Teknik dalam
- Anjurkan memonitor
mengurangi rasa
nyeri secara mandiri
nyeri
- Anjurkan
Kolaborasi
menggunakan
Untuk mencegah nyeri
analgetic secara tepat
yang berkepanjangan
- Anjurkan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetic, jika perlu.
22/03/ D.0022 Setelah dilakukan Manajemen Observasi
2022 tindakan hipervolemia - Untuk mengetahui
keperawatan 1 x 24 Obsevasi tanda dan gejala
jam di harapkan - Periksa tanda dan yang muncul
Kriteria hasil : gejala hypervolemia - Untuk mengetahui
1. Keseimbangan (mis. Ortopnea, penyebab dari
cairan dispnea, edema, terkena
- Asupan cairan JVP/CVP meningkat, hypervolemia
meningkat refleks hepatojugularis - Untuk memastikan
- Haluaran urin positif, suara napas apakah frekuensi
meningkat tambahan) jantung, tekanan
- Kelembaban - Identifikasi penyebab darah membaik
membrane hypervolemia - Untuk memastikan
mukosa - Monitor status apakah cairan
meningkat hemodinamik (mis. dalam tubuh lebih,
- Asupan Frekuensi jantung, kurang ataupun
makanan tekanan darah, seimbang
meningkat MAP/CVP, PAP, - Untuk mengetahui
- Edema PCWP, CO, CI) jika kandungan cairan
menurun tersedia dalam darah
- Dehidrasi - Monitor intake dan - Untuk mengetahui
 menurun output cairan tekanan darah
- Asites - Monitor tanda meningkat
menurun hemokonsentrasi (mis. - Untuk
- Konfusi Kadar natrium, BUN, menghindari
menurun hematokrit, berat jenis kelebihan cairan
- Tekanan urine) yang masuk ke
darah - Monitor tanda dalam tubuh
membaik peningkatan tekanan Terapeutik
- Denyut nadi onkotik plasma (mis. - Untuk mengetahui
radial Kadar protein dan perkembangan
membaik albumin meningkat ) berat badan
- Monitor kecepatan - Untuk membatasi
infus secara ketat. cairan kedalam
Terapeutik tubuh
- Timbang berat badan - Untuk menjaga
setiap hari pada waktu kenyamanan klien
yang sama Edukasi
- Batasi asupan cairan - Agar perawat
dan garam mengetahui
- Tinggikan kepala perkembangan
tempat tidur 30 - 40̊ haluaran urin
Edukasi - Agar perawat
- Anjurkan melapor jika mengetahui
haluaran urin <0,5 perkembangan BB
ml/kg/jam dalam 6 jam klien
- Anjurkan melapor jika - Agar bisa
BB bertambah>1 kg melakukannya
dalam sehari secara mandiri
- Ajarkan cara - Membatasi cairan
mengukur dan ke dalam tubuh
mencatat asupan dan Kolaborasi
haluaran cairan - pemberian
- Ajarkan cara diuretic, jika perlu
membatasi cairan sesuaai kebutuhan
Klolaborasi pasien
- Kolaborasi pemberian - pengantian
diuretic kehilangan kalium
- Kolaborasi pengantian akibat diuretic jika
kehilangan kalium perlu
akibat diuretik - pemberian
- Kolaborasi pemberian continuous renal
continuous renal replacement
replacement therapy therapy jika perlu
(CRRT), jika perlu
 PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
TGL/JAM
Dx Implementasi Evaluasi Paraf

22//03/2022 - Identifikasi lokasi,

(10:00) 1
karakteristik, durasi, S : Klien mengatakan nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas kepala
nyeri
O:
- Identifiksi skala nyeri - Klien tampak lemah
- Identifikasi respons nyeri non - Klien terlihat tampak
verbal meringis

- Identifikasi factor yang A: Masalah belum teratasi

memperberat dan
memperingan nyeri P : Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi lokasi,
- Identifikasi pengetahuan dan
karakteristik, durasi,
keyakinan tentang nyeri
frekuensi, kualitas,
- Identifikasi pengaruh budaya
intensitas nyeri
terhadap respon nyeri
- Identifiksi skala nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri
- Identifikasi respons
pada kualitas hidup
nyeri non verbal
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
- Periksa tanda dan gejala
22/03/2022 2
(10:00) hypervolemia (mis. S : Klien mengatakan minum
Ortopnea, dispnea, edema, masih sedikit
JVP/CVP meningkat,
O : Klien nampak pucat dan
refleks hepatojugularis lemah
positif, suara napas
A: Masalah belum teratasi
tambahan)
- Identifikasi penyebab P : Intervensi dilanjutkan
hypervolemia - Identifikasi penyebab

- Monitor status hypervolemia

 hemodinamik (mis. - Monitor status
Frekuensi jantung, tekanan hemodinamik (mis.
darah, MAP/CVP, PAP, Frekuensi jantung,
PCWP, CO, CI) jika tekanan darah,
tersedia MAP/CVP, PAP, PCWP,
- Monitor intake dan output CO, CI) jika tersedia
cairan - Monitor intake dan output
- Monitor tanda cairan
hemokonsentrasi (mis.
Kadar natrium, BUN,
hematokrit, berat jenis
urine)
- Monitor tanda peningkatan
tekanan onkotik plasma
(mis. Kadar protein dan
albumin meningkat )
- Monitor kecepatan infus
secara ketat.

- Berikan Teknik
23/03/2022 1 S: Klien mengatakan rasa
(10:00) nonfarmakologis untuk
nyerinya sedikit berkurang
mengurangi rasa nyeri O:
(mis.TENS, hipnosis, - Klien masih terlihat
meringis
akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, A: Masalah teratasi sebagian
aromaterapi, Teknik P: Intervensi dilanjutkan
- Kontrol lingkungan
imajinasi terbimbing,
yang memperberat rasa
kompres hangat/dingin,
nyeri (mis. Suhu
terapi bermain)
ruangan, pencahyaan,
- Kontrol lingkungan yang
kebisingan )
memperberat rasa nyeri (mis.
- Fasilitasi istrahat dan
Suhu ruangan, pencahyaan,
tidur
kebisingan )

- Fasilitasi istrahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
-
- Timbang berat badan setiap
23/03/2022 2 S:
10:00 hari pada waktu yang sama
- Batasi asupan cairan dan
garam
- Tinggikan kepala tempat
tidur 30 - 40̊.
- Kolaborasi pemberian P: Intervensi dilanjutkan.
diuretic
- Kolaborasi pengantian
kehilangan kalium akibat
diuretik
- Kolaborasi pemberian
continuous renal
replacement therapy
(CRRT), jika perlu
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri.
- Klien mengatakan sudah
minum tetapi masih sedikit
O:
-
Klien sudah tidak
terlihat lemah
A: Masalah belum teratasi
- Tinggikan kepala tempat
tidur 30 - 40̊.
- Monitor status
hemodinamik (mis.
Frekuensi jantung,
tekanan darah,
MAP/CVP, PAP,
PCWP, CO, CI) jika
tersedia
- Monitor intake dan
output cairan
- Monitor tanda
hemokonsentrasi (mis.
Kadar natrium, BUN,
hematokrit, berat jenis
urine)
- Monitor tanda
peningkatan tekanan
onkotik plasma (mis.
Kadar protein dan
 albumin meningkat )
- Monitor kecepatan infus
secara ketat.
-
- Jelaskan penyebab, periode,
24/03/2022 1 S : - Klien mengatakan sudah
10:00 dan pemicu nyeri
tidak nyeri kepala
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri O:
- Klien sudah tidak
- Anjurkan memonitor nyeri
terlihat meringis
secara mandiri - Klien sudah tidak
- Anjurkan menggunakan terlihat lemah.
analgetic secara tepat A : Masalah teratasi
- Anjurkan Teknik
P : Intervensi dihentikan
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
-
- Monitor tanda peningkatan
24/03/2022 2 S : Klien mengatakan sudah
10:00 tekanan onkotik plasma
membaik
(mis. Kadar protein dan O:
albumin meningkat ) - Klien sudah tidak
terlihat lemah
- Monitor kecepatan infus
- Klien sudah tidak
secara ketat. terlihat pucat
- Ajarkan cara mengukur dan
A : Masalah teratasi
mencatat asupan dan
haluaran cairan P : Intervensi di hentikan
- Timbang berat badan setiap
hari pada waktu yang sama