SURAT KETERANGAN WAKAF

WAKAF ATAS TANAH UNTUK PEMBANGUNAN MASJID

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Suwarni

Tempat dan tanggal lahir :
Agama : Islam
Tempat tinggal :

Nama : Siti Wahyuni

Tempat dan tanggal lahir :
Agama : Islam
Tempat tinggal :

Nama : Siswanti
Tempat dan tanggal lahir :
Agama : Islam
Tempat tinggal :

Nama : Joko Suharyanto

Tempat dan tanggal lahir :
Agama : Islam
Tempat tinggal :

Nama : Hartanto
Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 23-06-1972
Agama : Islam
Tempat tinggal : Jl MT. Haryono No.12, RT/RW 008/001, Kalirejo, Ungaran Timur, Kab.
Semarang

Nama : Marwanto
Tempat dan tanggal lahir :
Agama : Islam
Tempat tinggal :

Pada hari………………tanggal………..bulan……tahun………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menyerahkan/mewakafkan sebidang tanah untuk
lokasi pembangunan masjid ……….......................... Berikut dokumen kepemilikan atas tanah
tersebut yang terletak di
kelurahan……………………………………………………………………….
Kepada panitia pengelola dan pembangunan masjid…………………….

Dengan ukuran sebagai berikut :

panjang = M2
Lebar = M2
Luas = M2
dengan batas batas :  

sebelah timur : Tanah milik  Bpk. Musidi

sebelah barat : Tanah milik  Bpk. Hartanto
sebelah utara : Jalan Desa
sebelah Selatan : Jalan Joyo
Demikian surat pernyataan ini. Saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari
siapapun juga untuk diketahui dan guna bahan seperlunya

Sri Suwarni Sri Wahyuni Siswanti Joko Hartanto Marwanto

Suharyanto

Saksi-saksi

1.
2.
3.
4.
5.