DOKUMEN KUALIFIKASI

DINAS PERUMAHAN RAKYAT KAWASAN

PERMUKIMAN DAN PERTANAHAN

KABUPATEN BEKASI

Supervisi Kegiatan Fisik Pengelolaan & Pengawasan Jalan

Lingkungan Perumahan (Paket I)

Kelompok Kerja Pemilihan: Pokja D_2022

Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah: DINAS

PERUMAHAN RAKYAT KAWASAN PERMUKIMAN DAN
PERTANAHAN

KABUPATEN BEKASI 2022

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUS SHANDY MAULANA, ST

No. Identitas : 3601250301900004
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan Atas : PT. CIPTASARANA MITRA ENGINEERING
Alamat : Jl. Raya Serang Km. 3 No. 12 Cigadung - Pandeglang
Telepon/Fax : (0253) 201507
Email : cipta.samit_eng@yahoo.co.id

dalam rangka pengadaan pekerjaan Supervisi Kegiatan Fisik Pengelolaan & Pengawasan Jalan
Lingkungan Perumahan (Paket I), pada Pokja Pemilihan Pokja D_2022, Kementerian/ Lembaga/
Perangkat Daerah: Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman Dan Pertanahan, Tahun
Anggaran 2022, Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan
sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia menerima sanksi administrasi menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan atau dilaporkan secara pidana.

Pandegalang, 14 Februari 2022

PT. CIPTA SARANA MITRA ENGINEERING

AGUS SHANDY MAULANA, ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang menyatakan di bawah ini ;

Nama : AGUS SHANDY MAULANA, ST
No. Identitas : 3601250301900004
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan Atas : PT. CIPTASARANA MITRA ENGINEERING
Alamat : Jl. Raya Serang Km. 3 No. 12 Cigadung - Pandeglang
Telepon/Fax : (0253) 201507
Email : cipta.samit_eng@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
2. yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
3. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
4. pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat
Daerah atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/
Perangkat Daerah yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
5. Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen Kualifikasi; dan
6. Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar,
dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan maka direktur utama/pimpinan perusahaan/pimpinan koperasi, atau kepala cabang, dari
seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
7. Memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai;
8. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk
pelaksanaan pekerjaan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Pandegalang, 14 Februari 2022

PT. CIPTA SARANA MITRA ENGINEERING

AGUS SHANDY MAULANA, ST

Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUS SHANDY MAULANA, ST

No. Identitas : 3601250301900004
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak Untuk dan Atas : PT. CIPTASARANA MITRA ENGINEERING
Alamat : Jl. Raya Serang Km. 3 No. 12 Cigadung - Pandeglang
Telepon/Fax : (0253) 201507
Email : cipta.samit_eng@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menadatangani kontrak berdasarkan Akte
Pendirian Perusahaan
- Notaris : Syahruddin, SH
- Nomor : 7 (Tujuh)
- Tanggal : 18 April 2000
Beserta Akte perubahannya :
- Notaris : ALDO AA, SH.M.Kn
- Nomor : 31 (Tiga Puluh Satu)
- Tanggal : 13 Maret 2014
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini
5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
6. Salah satu Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam
7. Data-data saya/Badan Usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi

1. Nama Perusahaan : PT. Ciptasarana Mitra Engineering

2. Status : Pusat
3. Alamat : Jl. Raya Serang Km. 3 No. 12 Cigadung - Pandeglang
No. Telepon : (0253) 201507
No. Fax : (0253) 201507
E-mail : Cipta.samit_eng@yahoo.co.id

B. Surat Izin Usaha

1. Surat Izin Usaha Jasa : No. 503/004/KOMITMEN-DPMPTSP/I/2020

Konstruksi (IUJK)
Masa Berlaku Izin Usaha : Seumur Hidup
Instansi Pemberi Izin Usaha : Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Pemkab Pandeglang

2. Surat Izin Usaha : No. 503/306/SIUP.P-BPMPPTSP/2015, Tanggal 04 Agustus 2015

Perdagangan (SIUP)
Masa Berlaku Izin Usaha : s.d. tanggal 04 Agustus 2020
Instansi Pemberi Izin Usaha : BPMPPTSP Pemkab Pandeglang

3. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120308342112, Tanggal 21 Maret 2019

Masa Berlaku : Seumur Hidup
Instansi Pemberi Izin Usaha : Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS

C. Sertifikat Izin Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha (SBU) : Tanggal 05 Agustus 2019

2. No. Registrasi : Bidang Perencanaan : 1-3601-01-008-1-28-001882
Arsitektur
Bidang Pengawasan : 2-3601-14-008-1-28-001882
Rekayasa
Bidang Perencanaan : 1-3601-02-008-1-28-001882
Rekayasa
Bidang Perencana Penataan : 1-3601-03-008-1-28-001882
Ruang
Bidang Konsultansi Spesialis : 3-3601-05-008-1-28-001882
Bidang Konsultansi Lainnya : 4-3601-04-008-1-28-001882
3. Masa Berlaku Izin Usaha : s.d. tanggal 04 Agustus 2022
4. Instansi Pemberi Izin Usaha : LPJKI
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT. CIPTA SARANA MITRA ENGINEERING

a. Nomor Akta : 7 (Tujuh)
b. Tanggal : 18 April 2000
c. Nama Notaris : Syahruddin, SH

2. Akta Perubahan Terakhir PT. CIPTA SARANA MITRA ENGINEERING

a. Nomor Akta : 31 (Tiga Puluh Satu)
b. Tanggal : 13 Maret 2014
c. Nama Notaris : ALDO AA, SH.M.Kn

E. Pengurus
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

1. Ir.H. Ade Siswanto, MM 3601211708760001 Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

1. AGUS SHANDY MAULANA, ST 3601250301900004 Direktur

F. Data Keuangan
1. Susunan Persero
No. Nama No. KTP Alamat Persentase
1. IR.H. ADE SISWANTO, MM 3601211708760001 Kp. Curug Anggur 01/03 80%
Kadomas - Pandeglang
2. AGUS SHANDY MAULANA, ST 3601250301900004 Kp. Kadu Merak RT.001 RW. 20%
001 Kec. Karangtanjung Kab.
Pandeglang

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.972.240.4-419.00

b. Bukti Laporan Pajak Tahun 2019 : 30404206408191014731

Tanggal : 14 Februari 2019

c. Bukti Laporan Pajak Tahun 2020 : 43404306452211024441

Tanggal : 24 Maret 2020
G. Data Personalia Tenaga Ahli / Teknis

Tgl/Bulan/ Tahun Tingkat Jabatan Dalam Pengalaman

No Nama Tahun Sertifikat/ Ijazah
Lahir Pendidikan Perusahaan Kerja (Tahun)

1 2 3 4 5 6 8
Tenaga Ahli

S1 Teknik Ijazah : S1- 154015/k01/PP.3.6.2/II.2/1999

1. Luthfi,
1 IR., MT 11-013-05-1973 Planologi Tenaga Ahli 22 SKA : 1.5.502.2.034.10.1071160 ( Ahli Perencanaan Wilayah
dan Kota – Madya )

Ijazah : S1- 200/22201/2012

2. Agus Shandy Maulana, ST 03-01-1990 S1 Teknik Sipil Tenaga Ahli 9
SKA : 1.2.202.2.171.28.1128299 (Ahli Teknik Jalan - Madya)

Haryanto,ST Ijazah : 039/E/J27.1.31/S1/2006

3. 11-12-1980 S1 Teknik Sipil Tenaga Ahli 16
SKA : 1.2.202.2.144.28.1877100 ( Ahli Teknik Jalan - Madya )

Ijazah : 348104104916
4. Ryan Setiadi, ST 16-05-1993 Si Teknik Sipil Ahli K3 7 SKA : 1.6.603.2.184.28.1882071 ( Ahli K3 Konstruksi –
Madya )

Ijazah : A1QA0141311
5. Miki 06-10-1987 S1 Mesin Ahli Mekanikal 10
SKA : 1.3.301.3.175.10.1935382 ( Ahli Mekanikal )

S1 Teknik Ijazah : 793/unjani/s1/vii/1996

6. Daniel Suhendra,ST 14-05-1972 Ahli Elektrikal 23
Elektro SKA : 1.4.401.2.076.10.1167730 ( Ahli Elektrikal )

7. Yosi Novial, ST
8. Oky Moamar Januari, ST
9. Agus
2 Edwinanto,ST
10. Mugiono,ST
3 03-05-1962
11. Hasan
4 Yamin Saefudin,ST
12. Asep
5 Yudha Negara,ST
Tenaga Pendukung
1 Mulyana
Ijazah : S1- 81/TS/2000
SKA : 1.2.201.2.148.04.1071370 ( Ahli Teknik bangunan
Gedung – Madya )
26-11-1975 S1 Teknik Sipil Tenaga Ahli 19
SKA : 1.2.202.2.088.28.1071370 ( Ahli Teknik Jalan – Madya
)
Ijazah : S1 – F.27/0515/UNMA/II/2010
SKA : 1.2.202.3.056.28.1088179 (Ahli Teknik Jalan – Muda
29 -01- 1987 S1 Teknik Sipil Ahli Jalan 9 )
SKA : 1.2.201.3.057.28.1088179 (Ahli Teknik Bangunan
Gedung – Muda )
Ijazah : 1280.22.98
10-08-1972 S1 Teknik Sipil Ahli Gedung 17 SKA : 1.2.202.2.142.31.1131378 ( Ahli Teknik Bangunan
Gedung – Madya )
Ijazah : FTSP.SP.0128
S1 Teknik Sipil Ahli Arsitektur 26
SKA : 1.2.202.2.142.31.1110388 ( Ahli Arsitektur-Muda )
Ijazah : 771007/563/171.S
SKA : 1.2.203.2.026.03.031010698 (Ahli Jembatan – Madya
05-02-1953 S1 Teknik Sipil Ahli lansekap 30 )
SKA : 1.2.202.2.026.03.1010698 ( Ahli Arsitektur -
Lansekap )
Ijazah : 045/UII-S1/I/ARS/25063106
08-09-1983 S1 Arsitektur Ahli Arsitek 11
SKA : 1.1.101.2.057.28.1043945 ( Ahli Arsitek-Madya)
Operator/Drafter/Sur
01/05/1971 SMA 11 Ijazah: 02 OC oh 0869069
veyor
 Operator/Drafter/Sur Ijazah: 02 OC oh 0783838
2 Toni Hartoni 26/06/1971 SMA 10
veyor

Operator/Drafter/Sur Ijazah: 02 OB oe 0493378

3 Lukman Juandi 29/07/1977 SMA 11
veyor

Operator/Drafter/Sur Ijazah: 010.33.13.04

4 Enggan Targanda 09/12/1981 D3 Komputer 9
veyor

SMK Survei Operator/Drafter/Sur Ijazah: 02 – 00022116

5 Uci Sanusi 25/12/1974 13
Pemetaan veyor

Operator/Drafter/Sur Ijazah: 2875/101/001/pu.k/93

6 Budhi Adrian, A.Md 01/07/1975 D3 Komputer 12
veyor

SMK Survei Operator/Drafter/Sur Ijazah: DN-02Mk0143123

7 Shandi Andika Rinanda 04/02/1986 9
Pemetaan veyor

Operator/Drafter/Sur Ijazah: 02 Mu 0097928

8 Arif Tirtana rachman 31/05/1983 SMA 6
veyor

Operator/Drafter/Sur Ijazah: 02 mk 228 0024813

9 Hendar Buchori 01/04/1981 SMA 7
veyor

Operator/Drafter/Sur Ijazah: DN-02Ma006661

10 Gilang 13/05/1995 SMK 3
veyor

Operator/Drafter/Sur Ijazah: DN-02 Mk 0129846

11 Syaleh Ismail 01/08/1987 SMK 11
veyor

Operator/Drafter/Sur Ijazah: MA 10000650

12 Idham fahmi 28/04/1990 MA 9
veyor

Operator/Drafter/Sur Ijazah: 02 MK 0160554

13 Asep Ucup 28/6/1982 SMK 16
veyor

D1 Komputer Operator/Drafter/Sur Ijazah: 017/18/051/UPM/XI/1995

14 Asep Suryana 12/04/1973 22
Akutansi veyor
H. DATA FASILITAS / PERALATAN / PERLENGKAPAN YANG MENDUKUNG

Jenis Fasilitas/
Jumlah Tahun Kondisi Bukti
Peralatan/ Kapasitas Merk dan Type Lokasi Sekarang
No. (Unit) Pembuatan (%) Kepemilikan
Perlengkapan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hardware Pengolah Data

1 PC Workstation 1 1 Lenovo, intel core i5 4570, Intel HD 2018 100 Pandeglang Hak Milik

1 1 Zyrec mobo, intercore i5 , AMD Radeon 2016 100 Pandeglang Hak Milik

2 Laptop 1 1 Acer V5-4716, inter core i5, Nvidia GT710M 2017 100 Pandeglang Hak Milik

1 1 Hp Probooklite 6550, intercore i5 , vga amd radeon 2016 100 Pandeglang Hak Milik

Peralatan Survei Lapangan

GPS ( Total Station

3 1 Topcon GTS102N 2017 100 Pandeglang Hak Milik
& Handheld )

GPS Garmin 60
1 2018 100 Pandeglang Hak Milik
S/n : 574000232

GPS Garmin 62S

2 2015 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 21F480303 / 21F480313

4 Kamera Digital 2 Panasonic Lumix DMCFH7 2017 100 Pandeglang Hak Milik

5 Handycam 1 SONY DCRTV 266E 20Mp 2016 100 Pandeglang Hak Milik
 6 Kompas 5 Eiger 2011 100 Pandeglang Hak Milik

7 Kompas Digital 5 Brunton NOMAD 2017 100 Pandeglang Hak Milik

8 Pita Ukur 10 Buterfly 2012 100 Pandeglang Hak Milik

Distometer X310
9 Distometer 2 2017 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 1362463681, 1362300164

10 Sigmat 10 Krisbow 2016 100 Pandeglang Hak Milik

Peralatan Pencetakan dan Dokumentasi

11 Plotter A0 1 HP T79 2013 100 Pandeglang Hak Milik

12 Mesin Photocopy 1 Canon 2014 100 Pandeglang Hak Milik

13 Printer A3 1 Printer A3 T110 2014 100 Pandeglang Hak Milik

14 Printer A4 1 Printer + Scanner L550 2018 100 Pandeglang Hak Milik

15 2 Epson L 3110 2017 100 Pandeglang Hak Milik

16 Hardidsk Eksternal 1 Seagate Expansion 1TB (s/n:NA876XRS) 2016 100 Pandeglang Hak Milik
 I. PENGALAMAN PERUSAHAAN 10 TAHUN TERAKHIR
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Bidang/Sub Kontrak
Ringkasan Lingkup Komitmen Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan BA. Serah
Pekerjaan Nama Alamat / Tlp No/Tgl Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Melaksanakan
PENGAWASAN LANJUTAN Pengawasan Teknis
620/227/SP/PPK-BM
PEMBANGUNAN Pengawasan Pekerjaan Dalam DINAS PEKERJAAN Jl. KH. Wasyid No.
Rp. 153.510.000,00
1. TROTOAR JLS STA 14+376 Jalan Kegiatan Prov. Banten UMUM 119 06-10-2016 22-12-2016
06-10-2016
S/D 15+876 Pembangunan
Jalan

Melaksanakan
Pengawasan Teknis DINAS PERUMAHAN Jl. Komplek 600/5/SPK/Pengws./BK
KONSULTAN
Pengawasan Pekerjaan Dalam KAWASAN Perkantoran P/DPKPP-KP/2019
PENGAWASAN TEKNIS Kab. Rp. 47.284.000,00
2. Jalan Kegiatan PERMUKIMAN DAN Cikupa No.15 01-08-2019 02-10-2019
PAKET 5 Pandeglang
Pembangunan PERTANAHAN Cihaseum 01-08-2019

Jalan

Melaksanakan
PENGAWASAN Pengawasan Teknis 761/099/SPK/Pws.53836
DINAS BINA MARGA Jl. Kh. Abdul
PEMBANGUNAN JALAN Pengawasan Pekerjaan Dalam 47/Bintek/V/2016
DAN TATA RUANG Fatah Hasan Rp. 292.000.000,00
3. CIPANAS-WARUNG Jalan Kegiatan Kab. Lebak 27-05-2016 26-12-2016
PROVINSI BANTEN No.25 Ciceri
BANTEN Pembangunan 27-05-2016

Jalan

DINAS BINA MARGA

PENGAWASAN TEKNIS Pengawasan Melaksanakan Jl. Graha 600/37/SPK/Pengws./RP
Kab. DAN SDA KAB. Rp. 13.310.000,00
4. PAKET 4 Jalan Pengawasan Teknis Pancasila No.2 J/DBMSDA-BM/2015 30-11-2015 19-12-2015
Pandeglang PANDEGLANG
Pekerjaan Dalam
 Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Bidang/Sub Kontrak
Ringkasan Lingkup Komitmen Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan BA. Serah
Pekerjaan Nama Alamat / Tlp No/Tgl Nilai Kontrak
Terima
Kegiatan 30-11-2015
Pembangunan
Jalan

Melaksanakan
600/16/SPK/PENGAWAS
Pengawasan Teknis
DINAS BINA MARGA AN/PPK-
PENGAWASAN TEKNIS Pengawasan Pekerjaan Dalam Jl. Graha
Kab. DAN SDA KAB. Rp. 48.100.000,00
5. SDA/DBMSDA/IX/2015 22-09-2015 24-12-2015
PAKET 3 (DAK P3K2) Jalan Kegiatan Pancasila No.2
Pandeglang PANDEGLANG
Pembangunan
22-09-2015
Jalan

Melaksanakan
Pengawasan Teknis 762/046/SPK/Peng-
PENGAWASAN DINAS BINA MARGA Jl. Kh. Abdul
Pengawasan Pekerjaan Dalam MC/Bintek/V/2015
PEMBANGUNAN JALAN Kab. DAN TATA RUANG Fatah Hasan Rp. 185.094.000,00
6. Jalan Kegiatan 05-05-2015 17-09-2015
MUNJUL - CIKEUSIK Pandeglang PROVINSI BANTEN No.25 Ciceri
Pembangunan 05-05-2015

Jalan

Melaksanakan
Pengawasan Teknis 600/WAS.JL.P12/PERKI
Pengawasan Pekerjaan Dalam DINAS PEKERJAAN Jl. Graha M-DPU/2014
PENGAWASAN TEKNIS Kab. Rp. 49.153.000,00
7. Jalan Kegiatan UMUM Pancasila No.2 11-06-2014 11-08-2014
Pandeglang
Pembangunan 11-06-2014

Jalan

PENGAWASAN JALAN Melaksanakan

700/11.7/SPP/PPK-BM
Pengawasan DINAS PEKERJAAN Jl. KH. Wasyid No.
LAPIS BETON STA 0+000 Pengawasan Teknis Rp. 375.000.000,00
8. Jalan Kota Cilegon UMUM 119 23-06-2014 01-11-2014
S/D 2+753 Pekerjaan Dalam 23-06-2014
Kegiatan
 Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Bidang/Sub Kontrak
Ringkasan Lingkup Komitmen Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan BA. Serah
Pekerjaan Nama Alamat / Tlp No/Tgl Nilai Kontrak
Terima
Pembangunan
Jalan

Melaksanakan
PENGAWASAN Pengawasan Teknis 761/037.15/SPK/PPJ-
DINAS BINA MARGA Jl. Kh. Abdul
PEMBANGUNAN JALAN Pengawasan Pekerjaan Dalam TLS/DBT/2012
Kab. DAN TATA RUANG Fatah Hasan Rp. 168.000.000,00
9. RUAS TANJUNG LESUNG- Jalan Kegiatan 16-04-2012 22-09-2012
Pandeglang PROVINSI BANTEN No.25 Ciceri
SUMUR Pembangunan 16-04-2012

Jalan

Melaksanakan
PENGAWASAN Pengawasan Teknis 761/073.2.5/SPK/RPBJ-
DINAS BINA MARGA Jl. Kh. Abdul
REHABILITASI/PEMELIHA Pengawasan Pekerjaan Dalam PM/DBT/IV/2012
Kab. DAN TATA RUANG Fatah Hasan Rp. 145.000.000,00
10. RAAN BERKALA RUAS Jalan Kegiatan 16-04-2012 22-07-2012
Pandeglang PROVINSI BANTEN No.25 Ciceri
JALAN PICUNG-MUNJUL Pembangunan 16-04-2012

Jalan
 J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 4 TAHUN TERAKHIR

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai

Bidang/Sub Kontrak
Ringkasan Lingkup Komitmen Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan BA. Serah
Pekerjaan Nama Alamat / Tlp No/Tgl Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Melaksanakan
PENGAWASAN LANJUTAN Pengawasan Teknis
620/227/SP/PPK-BM
PEMBANGUNAN Pengawasan Pekerjaan Dalam DINAS PEKERJAAN Jl. KH. Wasyid No.
Rp. 153.510.000,00
1. TROTOAR JLS STA 14+376 Jalan Kegiatan Prov. Banten UMUM 119 06-10-2016 22-12-2016
06-10-2016
S/D 15+876 Pembangunan
Jalan

Melaksanakan
Pengawasan Teknis DINAS PERUMAHAN Jl. Komplek 600/5/SPK/Pengws./BK
KONSULTAN
Pengawasan Pekerjaan Dalam KAWASAN Perkantoran P/DPKPP-KP/2019
PENGAWASAN TEKNIS Kab. Rp. 47.284.000,00
2. Jalan Kegiatan PERMUKIMAN DAN Cikupa No.15 01-08-2019 02-10-2019
PAKET 5 Pandeglang
Pembangunan PERTANAHAN Cihaseum 01-08-2019

Jalan

Melaksanakan
PENGAWASAN Pengawasan Teknis 761/099/SPK/Pws.53836
DINAS BINA MARGA Jl. Kh. Abdul
PEMBANGUNAN JALAN Pengawasan Pekerjaan Dalam 47/Bintek/V/2016
DAN TATA RUANG Fatah Hasan Rp. 292.000.000,00
3. CIPANAS-WARUNG Jalan Kegiatan Kab. Lebak 27-05-2016 26-12-2016
PROVINSI BANTEN No.25 Ciceri
BANTEN Pembangunan 27-05-2016

Jalan

PENGAWASAN TEKNIS Pengawasan Melaksanakan Jl. Graha 600/37/SPK/Pengws./RP

Kab. DINAS BINA MARGA Rp. 13.310.000,00
4. PAKET 4 Jalan Pengawasan Teknis Pancasila No.2 J/DBMSDA-BM/2015 30-11-2015 19-12-2015
Pandeglang DAN SDA KAB.
Pekerjaan Dalam
 Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Bidang/Sub Kontrak
Ringkasan Lingkup Komitmen Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan BA. Serah
Pekerjaan Nama Alamat / Tlp No/Tgl Nilai Kontrak
Terima
Kegiatan PANDEGLANG 30-11-2015
Pembangunan
Jalan

Melaksanakan
600/16/SPK/PENGAWAS
Pengawasan Teknis
DINAS BINA MARGA AN/PPK-
PENGAWASAN TEKNIS Pengawasan Pekerjaan Dalam Jl. Graha
Kab. DAN SDA KAB. Rp. 48.100.000,00
5. SDA/DBMSDA/IX/2015 22-09-2015 24-12-2015
PAKET 3 (DAK P3K2) Jalan Kegiatan Pancasila No.2
Pandeglang PANDEGLANG
Pembangunan
22-09-2015
Jalan

Melaksanakan
Pengawasan Teknis 762/046/SPK/Peng-
PENGAWASAN DINAS BINA MARGA Jl. Kh. Abdul
Pengawasan Pekerjaan Dalam MC/Bintek/V/2015
PEMBANGUNAN JALAN Kab. DAN TATA RUANG Fatah Hasan Rp. 185.094.000,00
6. Jalan Kegiatan 05-05-2015 17-09-2015
MUNJUL - CIKEUSIK Pandeglang PROVINSI BANTEN No.25 Ciceri
Pembangunan 05-05-2015

Jalan

Melaksanakan
Pengawasan Teknis 600/WAS.JL.P12/PERKI
Pengawasan Pekerjaan Dalam DINAS PEKERJAAN Jl. Graha M-DPU/2014
PENGAWASAN TEKNIS Kab. Rp. 49.153.000,00
7. Jalan Kegiatan UMUM Pancasila No.2 11-06-2014 11-08-2014
Pandeglang
Pembangunan 11-06-2014

Jalan

PENGAWASAN JALAN Melaksanakan

700/11.7/SPP/PPK-BM
Pengawasan DINAS PEKERJAAN Jl. KH. Wasyid No.
LAPIS BETON STA 0+000 Pengawasan Teknis Rp. 375.000.000,00
8. Jalan Kota Cilegon UMUM 119 23-06-2014 01-11-2014
S/D 2+753 Pekerjaan Dalam 23-06-2014
Kegiatan
 Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Bidang/Sub Kontrak
Ringkasan Lingkup Komitmen Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan BA. Serah
Pekerjaan Nama Alamat / Tlp No/Tgl Nilai Kontrak
Terima
Pembangunan
Jalan

Melaksanakan
PENGAWASAN Pengawasan Teknis 761/037.15/SPK/PPJ-
DINAS BINA MARGA Jl. Kh. Abdul
PEMBANGUNAN JALAN Pengawasan Pekerjaan Dalam TLS/DBT/2012
Kab. DAN TATA RUANG Fatah Hasan Rp. 168.000.000,00
9. RUAS TANJUNG LESUNG- Jalan Kegiatan 16-04-2012 22-09-2012
Pandeglang PROVINSI BANTEN No.25 Ciceri
SUMUR Pembangunan 16-04-2012

Jalan

Melaksanakan
PENGAWASAN Pengawasan Teknis 761/073.2.5/SPK/RPBJ-
DINAS BINA MARGA Jl. Kh. Abdul
REHABILITASI/PEMELIHA Pengawasan Pekerjaan Dalam PM/DBT/IV/2012
Kab. DAN TATA RUANG Fatah Hasan Rp. 145.000.000,00
10. RAAN BERKALA RUAS Jalan Kegiatan 16-04-2012 22-07-2012
Pandeglang PROVINSI BANTEN No.25 Ciceri
JALAN PICUNG-MUNJUL Pembangunan 16-04-2012

Jalan
K. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat

Sub Bidang Kontrak * Progres Terakhir
No. Bidang Pekerjaan Lokasi Komitmen
Pekerjaan
Nama Alamat/Telepon No/ Tanggal Nilai Kontrak Prestasi Kerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

BELUM ADA KEGIATAN.........!

M. Kualifikasi Keuangan

Laporan Keuangan / Neraca Tahun Terakhir (terlampir) No : 019-LAPKEU-CSME-I-2021

Tanggal : 14 januari 2021
Nama Auditor : Galih Ginanjar, A.Md
Kekayaan Bersih : Rp. 584.815.139,-
Perhitungan Lainnya Terlampir

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Pandegalang, 14 Februari 2022

PT. CIPTA SARANA MITRA ENGINEERING

AGUS SHANDY MAULANA, ST

Direktur