ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Non Hemoragic Stroke

OLEH :
KELOMPOK 4

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STELLA MARIS
MAKASSAR
2022
 FORMAT LAPORAN ANALISIS KASUS
RUANG INTENSIVE CARE UNIT

Tanggal Pengkajian : Senin, 28 Maret 2022

Nama Pasien/Usia : Ny. Anastasia/ 79 tahun
Diagnose Medis : Non Hemoragic Stroke
A. Pengkajian Primer
Breath (B1) Pergerakan dada - Simetris kiri dan kanan dan
tampak pergerakan dada cepat
Pemakaian otot bantu - Ada
napas - Tidak Ada

Palpasi - Vocal premitus

- Nyeri tekan : -
- Krepitasi : -

Perkusi - Redup
- Sonor
- Pekak
Suara nafas - Vesikuler
- Wheezing
- Ronchi √
- Rales
- Froction rub
- Lokasi : kedua lapang paru

Batuk - Produktif
- Non Produktif √
Sputum - Coklat
- Kental
- Berdarah
- Encer √
- Warna lain : Putih
Alat bantu napas - Ada
- Jenis : NRM 10 ltr
Lain – lain Pernapasan: 32x/menit,
SPO2 sebelum pemberian oksigen: 91%
 Setelah pemberian oksigen : 98%
- TTV: TD: 160/80 mmHg, N: 135x/i,
S: 36,8°C
- Thorax :
Cardiomegaly (LVH),
Bendungan dini paru, gambaran
bronkitis
-
Suction : 500 cc
Blood (B2) Suara jantung S1 S2 S3 S4
- Tunggal √ √
- Gallop √
- Murmur
Irama jantung - Ireguler
- Regular √
CRT - < 3 detik
- > 3 detik
JPV - Normal √ (5-2 cmH2O)
- Meningkat
CVP - Ada
- Tidak ada
- Nilai :
Edema - Ada
- Tidak ada
- Lokasi
EKG
Lain – lain - TTV: TD: 160/80 mmHg, N: 135x/i, S:
36,8°C
- Echo: LVEF: 58%
Brain (B3) Tingkat kesadaran - Kualitatif : Somnolens
- Kuantitatif :
M5VAphasiaE3
- E:3
V : Aphasia
M:5
Reaksi pupil : - Ada: tampak reflex pupil
- Kanan mengecil saat diberikan cahaya.
- Tidak ada

- Ada: tampak reflex pupil

- Kiri mengecil saat diberikan cahaya.
- Tidak ada
Refleks fisiologis - Ada : Tricep (+), Bicept (+),
Patella (+), Achiles (+)
Refleks patologis - Tidak ada : Babinsky (-)
Meningeal sign - Ada
- Tidak ada √
 Lain – lain - CT-Scan : Infrak luas cerebri bilateral,
infrak lama dan baru di kanan, infrak kiri
lebih luas
Atrofi cerebri
Bladder (B4) Urin - Jumlah : 150cc/4 jam
- Warna : kuning
Kateter - Ada√
- Jenis : Folley kateter
- Tidak ada
Kesulitan BAK - Ya
- Tidak
Lain – lain
Bowel (B5) Mukosa bibir - Lembab
- Kering √
Lidah - Kotor √
- Bersih
Keadaan gigi - Tidak Lengkap √
- Gigi palsu
Nyeri tekan - Ya
- Tidak ada √
Abdomen - Distensi
- Tidak distensi √
Peristaltik usus - Normal
- Menurun
- Meningkat
- Nilai : 7 x/mnt
Mual - Ya
- Tidak √
Muntah - Ya
- Tidak √
- Jumlah
- Frekuesnsi
Hematemesis - Ya
- Tidak √
- Jumlah
- Frekuensi
Melena - Ya
- Tidak √
- Jumlah
- Frekuensi
Terpasang NGT - Ya √
- Tidak
 Terpasang Colostomi Bag - Ya
- Tidak √
- Lokasi
Diare - Ya
- Tidak √
- Jumlah
- Frekuensi
Konstipasi - Ya √
- Tidak
- Sejak
Asites - Ya
- Tidak √
Lain – lain
Bone (B6) Turgor - Baik
- Jelek √
Perdarahan kulit - Ada
- Tidak ada √
- Jenis :
Icterus - Ya
- Tidak ada √
Akral - Hangat √
- Kering
- Merah
- Dingin
- Pucat
- Basah
Pergerakan sendi - Bebas
- Terbatas √
- Skala (Uji Kekuatan Otot)
0 5
0 5
Fraktur - Ada
- Tidak ada √
- Jenis
- Lokasi
- Gambar :
Luka - Ada
- Tidak ada √
- Jenis
- Lokasi
- Gambar :
 B. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Breath (B1) Sekresi yang tertahan Bersihan jalan
Data : nafas tidak efektif
 Tampak pergerakan dada cepat
 Auskultasi ronchi di kedua lapang dada
 Sputum encer berwarna putih
 Menggunakan alat bantu nafas NRM 10
liter
 Frekuensi pernapasan 32x/menit
 Suction : 500 cc
 TTV: TD: 160/80 mmHg, N: 135x/i, S:
36,8°C
2 Brain (B3) Hipertensi Risiko Perfusi
Data : Serebral Tidak
 Kualitatif : Somnolens Efektif
 Kuantitatif :M5VAphasiaE3 (E: 3,V
(Aphasia), M: 5)
 Hasil CT-Scan : Infrak luas cerebri
bilateral, infrak lama dan baru di kanan,
infrak kiri lebih luas dan Atrofi cerebri
 TTV: TD: 160/80 mmHg, N: 135x/i,
S: 36,8°C
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIMER
No Diagnosa Keperawatan
I Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan secret yang tertahan (D.0001)

II Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan Hipertensi (D.00017)

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
E. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
 Keadaan Sebelum Sakit :
Keluarga pasien mengatakan kesehatan itu penting. Keluarga
mengatakan pasien jarang memeriksakan kesehatannya di
pelayanan kesehatan. Keluarga mengatakan pasien memiliki
riwayat Hipertensi ±10 tahun yang lalu dan stroke ringan 4
tahun yang lalu. Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien
sangat menyukai makanan yang asin dan daging.
 Keadaan Sejak Sakit :
Keluarga mengatakan pada hari senin yang lalu, tiba-tiba pada
saat sarapan pasien menjatuhkan sendok makan yang di
peganganya dan tidak bisa berbicara dan mengalami kelemahan
tubuh di sebelah kanan. Lalu keluarga membawa pasien ke
UGD RS. Fatima Makale dan dirawat selama 5 hari dan lalu
dirujuk ke RS. Stella Maris dan dirawat di ICU karena
penurunan kesadaran. Pada saat pengkajian, keluarga
mengatakan pasien mengalami kelemahan tubuh sebelah kanan.
Tampak kesadaran somnolens, tampak kelemahan di
ekstermitas kanan atas dan bawah. Tampak terpasang OPA,
Oksigen NRM 10 liter. Tampak pasien aphasia. Tampak pasien
tidak bisa mengeluarkan sputumnya nya. Terdengar suara
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
 Keadaan Sebelum Sakit
Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien makan 3x sehari
dengan menu bubur cair, sayur, daging, ikan dan buah. Dan
minum susu 2x pagi dan sore hari.
 Keadaan Sejak Sakit
Keluarga pasien mengatakan sejak sakit pasien hanya makan
melalui NGT karena penurunan kesadaran dan makan ±600 cc
bubur saring setiap hari dengan diet rendah garam. Dan minum
air putih 250cc dan susu ±400 melalui NGT.
 c. Pola Eliminasi
 Keadaan Sebelum Sakit
Keluarga mengatakan pasien sebelum sakit BAB 1x sehari
dengan konsistensi keras, berwarna kuning kecoklatan dan
BAK ± 5x sehari dengan urine berwarna kuning pekat.
 Keadaan sejak sakit
Keluarga mengatakan sejak sakit pasien sudah 3 hari tidak
BAB. Tampak terpasang folley kateter dengan urine 150 cc
berwarna kuning. Terdengar peristaltik usus 7x/menit.

d. Pola Aktivitas dan Istirahat

 Keadaan Sebelum Sakit
Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien bekerja sebagai ibu
rumah tangga. Keluarga mengatakan, pasien tidak pernah
berolahraga di rumah dan ketika dirumah pasien lebih suka
menonton tv.
 Keadaan Sejak Sakit
Keluarga mengatakan sejak sakit pasien hanya terbaring lemah
tempat tidur. Semua aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan
perawat karena mengalami kelemahan di ekstermitas kanan atas
bawah. Tampak pasien terbaring lemah di tempat tidur. Tampak
semua aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat.
a) Aktivitas harian :
(1) Makan :1 0 : Mandiri
(2) Mandi :4 1 : Bantuan dengan
(3) Pakaian :4 alat
2 : Bantuan orang
(4) Kerapihan :4
3 : Bantuan alat dan
(5) Buang air besar :3 orang
(6) Buang air kecil :1 4 : Bantuan penuh

(7) Mobilisasi di tempat tidur : 4

e. Pola Tidur dan Istirahat
 Keadaan sebelum Sakit
Keluarga mengatakan sebelum sakit tidurnya teratur ± 8 jam
Setiap hari. Keluarga mengatakan pasien tidak pernah
mengkonsumsi obat tidur. Sebelum tidur pasien nonton TV
dengan cucunya, dan senang jika tidur dengan suasana gelap
 Keadaan Sejak sakit
Keluarga mengatakan pasien mudah tertidur ketika diajak
berbicara. Tampak pasien mudah tertidur ketika diajak
berbicara.

f. Pola Persepsi Kognitif

 Keadaan Sebelum Sakit
Keluarga mengatakan tidak mengalami gangguan pada
Pendengaran namun memiliki gangguan pada penglihatan karna
menggunakan kacamata.
 Keadaaan Sejak Sakit
Keluarga mengatakan pasien hanya merespon membuka mata
dan bersuara tidak jelas. Tampak terpasang NGT dan OPA.

g. Pola Persepsi dan Konsep Diri

 Kedaan Sebelum Sakit
Keluarga mengatakan pasien merasa bangga dengan dirinya.
Pasien adalah pribadi yang cerewet, humoris dan bersemangat.
 Keadaan Sejak Sakit
Keluarga mengatakan pasien sejak sakit, pasien tidak pernah
melakukan aktivitasnya seperti biasa.

h. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama

 Keadaan Sebelum Sakit
Keluarga mengatakan pasien tinggal bersama anaknya dan
cucunya dan sangat akrab dan menjalin hubungan yang baik
dengan keluarga besarnya dan tetangga rumahnya.
  Keadaan Sejak Sakit
Keluarga mengatakan sejak sakit hubungan dengan keluarga
dan tetangga disekitarnya masih terjalin dengan baik, keluarga
mengatakan pasien tidak aktif lagi pada kegiatan kerohanian di
gerejanya karena kondisinya.

i. Pola Reproduksi dan Seksualitas

 Keadaan Sebelum Sakit
Keluarga mengatakan pasien tidak ada masalah pada alat
reproduksinya.
 Keadaan Sejak Sakit
Keluarga mengatakan selama sakit pasien tidak ada masalah
pada alat reproduksinya.

j. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stres

 Keadaan Sebelum Sakit
Keluarga mengatakan pasien hidup dengan normal, tidak ada
beban, santai dalam menjalani kehidupannya bersama anak –
anaknya.
 Keadaan Sejak Sakit
Keluarga pasien mengatakan bahwa mereka sangat khawatir
dengan kondisi pasien saat ini, keluarga pasien mengatakan
semoga pasien cepat sembuh.
k. Pola Sistem Nilai Kepercayaan
 Keadaan Sebelum sakit
Keluarga mengatakan pasien menganut agama Katolik dan
pasien rajin mengikuti kegiatan kerohanian di gerejanya.
 Keadaan Sejak Sakit
Keluarga mengatakan sejak sakit pasien sudah tidak pernah
lagi mengikuti kegiatan – kegiatan di gerejanya karena kondisi
yang kurang memungkinkan.
. UJI SARAF KRANIAL
a.N I Olfactorius
Tidak dikaji
b. N II Opticus
Tidak dikaji
c.N III,IV,VI Oculomotoris, Trochlearis, Abduscens
Tampak pasien mampu menggerakan bola matanya ke segala arah. Pupil mengecil
saat diberi cahaya, reflex akomodasi baik.
d. N V Trigeminus
Sensorik : Tidak dikaji
Motorik : Pasien tidak mampu mengunyah dengan keras.
e.N VII Fascialis
Sensorik : Tidak dikaji
Motorik : Pasien tidak mampu tersenyum, mengangkat alis, dan mengerutkan
dahi.
f. N VIII Vestibulo – Acusticus
Tidak dikaji
g. N IX Glossopharyngeus
Pasien tidak mampu menelan
h. N X Vagus
Tidak dikaji.
i. N XI Accessorius
Tidak dikaji
j. N XII Hypoglossus
Pasien tidak mampu menjulurkan lidah kedepan dan mendorong lidah ke pipi kiri
dan kanan.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Thorax :
Cardiomegaly (LVH), Bendungan dini paru, gambaran bronkitis
2. CT-SCAN Kepala
Infrak luas cerebri bilateral, infrak lama dan baru di kanan, infrak kiri lebih luas
Atrofi cerebri
3. ECHO Jantung
Dilated right atrium and left atrium
Normal left ventricular systolic function, normal wall motion , left ventricular hypertropy is
present, LVEF = 58 %

ANALISA DATA SEKUNDER

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Data Subjektif : Gangguan Gangguan Mobilitas
- Keluarga mengatakan sejak sakit pasien hanya Neuromuskular Fisik
terbaring lemah tempat tidur.
- Keluarga mengatakan semua aktivitas pasien
dibantu oleh keluarga dan perawat karena
mengalami kelemahan di ekstermitas kanan
atas bawah.
Data Objektif :
- Tampak pasien terbaring lemah di tempat tidur.
- Tampak semua aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat.
a) Aktivitas harian :
(1) Makan :1
(2) Mandi :4
(3) Pakaian :4
(4) Kerapihan :4
(5) Buang air besar : 3
(6) Buang air kecil :1
(7) Mobilisasi di tempat tidur : 4
2 Data Subjektif : Gangguan saraf Gangguan Menelan
- Keluarga pasien mengatakan sejak sakit pasien kranialis
 hanya makan melalui NGT karena penurunan
kesadaran
Data Objektif :
- Tampak terpasang NGT dan OPA
- N V Trigeminus Motorik : Pasien tidak
mampu mengunyah dengan keras.
- N IX Glossopharyngeus
Pasien tidak mampu menelan