Anda di halaman 1dari 20

DOKUMEN KUALIFIKASI

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

KOTA DEPOK

Konsultan Supervisi Penggantian Jembatan Simpangan Jl. Raya Bogor - Jl.


Perumahan Jatijajar

Kelompok Kerja Pemilihan: POKJA II 2022

Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah: DINAS PEKERJAAN UMUM DAN


PENATAAN RUANG

Kota depok

Tahun Anggaran: 2022


2022
PAKTA INTEGRITAS

 Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUS SHANDY MAULANA, ST


No. Identitas : 3601250301900004
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan Atas : PT. CIPTASARANA MITRA ENGINEERING
Alamat : Jl. Raya Serang Km. 3 No. 12 Cigadung - Pandeglang
Telepon/Fax : (0253) 201507
Email : cipta.samit_eng@yahoo.co.id

dalam rangka pengadaan pekerjaan Konsultan Supervisi Penggantian Jembatan Simpangan Jl.


Raya Bogor - Jl. Perumahan Jatijajar, pada Pokja Pemilihan POKJA II 2022, Kementerian/
Lembaga/ Perangkat Daerah: Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kota Depok, Tahun
Anggaran 2022, Dengan ini menyatakan bahwa:
 
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
 
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
 
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan
sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
 
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia menerima sanksi administrasi menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan atau dilaporkan secara pidana.

Pandegalang, 18 Maret 2022

PT. CIPTA SARANA MITRA ENGINEERING

AGUS SHANDY MAULANA, ST


Direktur
SURAT PERNYATAAN

Yang menyatakan di bawah ini ;


Nama : AGUS SHANDY MAULANA, ST
No. Identitas : 3601250301900004
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan Atas : PT. CIPTASARANA MITRA ENGINEERING
Alamat : Jl. Raya Serang Km. 3 No. 12 Cigadung - Pandeglang
Telepon/Fax : (0253) 201507
Email : cipta.samit_eng@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
2. yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
3. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
4. pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat
Daerah atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/
Perangkat Daerah yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
5. Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen Kualifikasi; dan
6. Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar,
dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan maka direktur utama/pimpinan perusahaan/pimpinan koperasi, atau kepala cabang, dari
seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
7. Memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai;
8. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk
pelaksanaan pekerjaan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
PERNYATAA N TIDAK Pandegalang, 18 Maret 2022

MENUNTUT GANTI RUGI PT. CIPTA SARANA MITRA ENGINEERING


Nomor.
040/SP-TMGR/PT.CSME/III/2022

Kepada Yth;
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) AGUS SHANDY MAULANA, ST
Bidang Bina Marga Direktur
Dinas Pekerjaan Umum Dan
Penataan Ruang Kota Depok
di-
Serang

yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : AGUS SHANDY MAULANA, ST
Alamat : Jl. Raya Serang Km. 3 No. 12 Cigadung - Pandeglang
Jabatan : Direktur
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Tidak akan menuntut biaya yang telah kami keluarkan untuk semua dokumen atau
berkas-berkas administrasi selama proses tender dan proses Penandatanganan kontrak
pekerjaan;
2. Tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun terhadap Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) Bidang Bina Marga, apabila terjadi pembatalan kontrak atau perubahan
nilai kontrak pada paket pekerjaan Konsultan Supervisi Penggantian Jembatan
Simpangan Jl. Raya Bogor - Jl. Perumahan Jatijajar secara sepihak oleh pihak PPK akibat
adanya perubahan nilai anggaran atau pembatalan paket pekerjaan pembangunan pada
APBD tahun 2022
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pandegalang, 18 Maret 2022

PT. CIPTA SARANA MITRA ENGINEERING

AGUS SHANDY MAULANA, ST


Direktur
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUS SHANDY MAULANA, ST


No. Identitas : 3601250301900004
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak Untuk dan Atas : PT. CIPTASARANA MITRA ENGINEERING
Alamat : Jl. Raya Serang Km. 3 No. 12 Cigadung - Pandeglang
Telepon/Fax : (0253) 201507
Email : cipta.samit_eng@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menadatangani kontrak berdasarkan Akte
Pendirian Perusahaan
- Notaris : Syahruddin, SH
- Nomor : 7 (Tujuh)
- Tanggal : 18 April 2000
Beserta Akte perubahannya :
- Notaris : ALDO AA, SH.M.Kn
- Nomor : 31 (Tiga Puluh Satu)
- Tanggal : 13 Maret 2014
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini
5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
6. Salah satu Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam
7. Data-data saya/Badan Usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi

1. Nama Perusahaan : PT. Ciptasarana Mitra Engineering


2. Status : Pusat
3. Alamat : Jl. Raya Serang Km. 3 No. 12 Cigadung - Pandeglang
No. Telepon : (0253) 201507
No. Fax : (0253) 201507
E-mail : Cipta.samit_eng@yahoo.co.id

B. Surat Izin Usaha

1. Surat Izin Usaha Jasa : No. 503/004/KOMITMEN-DPMPTSP/I/2020


Konstruksi (IUJK)
Masa Berlaku Izin Usaha : Seumur Hidup
Instansi Pemberi Izin Usaha : Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Pemkab Pandeglang

2. Surat Izin Usaha : No. 503/306/SIUP.P-BPMPPTSP/2015, Tanggal 04 Agustus 2015


Perdagangan (SIUP)
Masa Berlaku Izin Usaha : s.d. tanggal 04 Agustus 2020
Instansi Pemberi Izin Usaha : BPMPPTSP Pemkab Pandeglang

3. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120308342112, Tanggal 21 Maret 2019


Masa Berlaku : Seumur Hidup
Instansi Pemberi Izin Usaha : Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS

C. Sertifikat Izin Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha (SBU) : Tanggal 05 Agustus 2019


2. No. Registrasi : Bidang Perencanaan : 1-3601-01-008-1-28-001882
Arsitektur
Bidang Pengawasan : 2-3601-14-008-1-28-001882
Rekayasa
Bidang Perencanaan : 1-3601-02-008-1-28-001882
Rekayasa
Bidang Perencana Penataan : 1-3601-03-008-1-28-001882
Ruang
Bidang Konsultansi Spesialis : 3-3601-05-008-1-28-001882
Bidang Konsultansi Lainnya : 4-3601-04-008-1-28-001882
3. Masa Berlaku Izin Usaha : s.d. tanggal 04 Agustus 2022
4. Instansi Pemberi Izin Usaha : LPJKI
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT. CIPTA SARANA MITRA ENGINEERING


a. Nomor Akta : 7 (Tujuh)
b. Tanggal : 18 April 2000
c. Nama Notaris : Syahruddin, SH

2. Akta Perubahan Terakhir PT. CIPTA SARANA MITRA ENGINEERING


a. Nomor Akta : 31 (Tiga Puluh Satu)
b. Tanggal : 13 Maret 2014
c. Nama Notaris : ALDO AA, SH.M.Kn

E. Pengurus
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha


1. Ir.H. Ade Siswanto, MM 3601211708760001 Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha


1. AGUS SHANDY MAULANA, ST 3601250301900004 Direktur

F. Data Keuangan
1. Susunan Persero
No. Nama No. KTP Alamat Persentase
1. IR.H. ADE SISWANTO, MM 3601211708760001 Kp. Curug Anggur 01/03 80%
Kadomas - Pandeglang
2. AGUS SHANDY MAULANA, ST 3601250301900004 Kp. Kadu Merak RT.001 RW. 20%
001 Kec. Karangtanjung Kab.
Pandeglang

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.972.240.4-419.00

b. Bukti Laporan Pajak Tahun 2019 : 30404206408191014731


Tanggal : 14 Februari 2019

c. Bukti Laporan Pajak Tahun 2020 : 43404306452211024441


Tanggal : 24 Maret 2020
G. Data Personalia Tenaga Ahli / Teknis
Tgl/Bulan/ Tahun Tingkat Jabatan Dalam Pengalaman
No Nama Tahun Sertifikat/ Ijazah
Lahir Pendidikan Perusahaan Kerja (Tahun)

1 2 3 4 5 6 8
Tenaga Ahli

S1 Teknik Ijazah : S1- 154015/k01/PP.3.6.2/II.2/1999


1. Luthfi, IR., MT 11-013-05-1973 Planologi Tenaga Ahli 22 SKA : 1.5.502.2.034.10.1071160 ( Ahli Perencanaan Wilayah
dan Kota – Madya )

Ijazah : S1- 200/22201/2012


2. Agus Shandy Maulana, ST 03-01-1990 S1 Teknik Sipil Tenaga Ahli 9
SKA : 1.2.202.2.171.28.1128299 (Ahli Teknik Jalan - Madya)

Haryanto,ST Ijazah : 039/E/J27.1.31/S1/2006


3. 11-12-1980 S1 Teknik Sipil Tenaga Ahli 16
SKA : 1.2.202.2.144.28.1877100 ( Ahli Teknik Jalan - Madya )

Ijazah : 348104104916
4. Ryan Setiadi, ST 16-05-1993 Si Teknik Sipil Ahli K3 7 SKA : 1.6.603.2.184.28.1882071 ( Ahli K3 Konstruksi –
Madya )

Ijazah : A1QA0141311
5. Miki 06-10-1987 S1 Mesin Ahli Mekanikal 10
SKA : 1.3.301.3.175.10.1935382 ( Ahli Mekanikal )

S1 Teknik Ijazah : 793/unjani/s1/vii/1996


6. Daniel Suhendra,ST 14-05-1972 Ahli Elektrikal 23
Elektro SKA : 1.4.401.2.076.10.1167730 ( Ahli Elektrikal )

7. Yosi Novial, ST 26-11-1975 S1 Teknik Sipil Tenaga Ahli 19


Ijazah : S1- 81/TS/2000
SKA : 1.2.201.2.148.04.1071370 ( Ahli Teknik bangunan
Gedung – Madya )
SKA : 1.2.202.2.088.28.1071370 ( Ahli Teknik Jalan –
Madya )

Ijazah : S1 – F.27/0515/UNMA/II/2010
SKA : 1.2.202.3.056.28.1088179 (Ahli Teknik Jalan –
8. Oky Moamar Januari, ST 29 -01- 1987 S1 Teknik Sipil Ahli Jalan 9 Muda )
SKA : 1.2.201.3.057.28.1088179 (Ahli Teknik Bangunan
Gedung – Muda )

Ijazah : 1280.22.98
9.
Agus Edwinanto,ST 10-08-1972 S1 Teknik Sipil Ahli Gedung 17 SKA : 1.2.202.2.142.31.1131378 ( Ahli Teknik Bangunan
2
Gedung – Madya )

10. Ijazah : FTSP.SP.0128


Mugiono,ST 03-05-1962 S1 Teknik Sipil Ahli Arsitektur 26
3 SKA : 1.2.202.2.142.31.1110388 ( Ahli Arsitektur-Muda )

Ijazah : 771007/563/171.S
SKA : 1.2.203.2.026.03.031010698 (Ahli Jembatan –
11.
Hasan Yamin Saefudin,ST 05-02-1953 S1 Teknik Sipil Ahli lansekap 30 Madya )
4
SKA : 1.2.202.2.026.03.1010698 ( Ahli Arsitektur -
Lansekap )

12. Ijazah : 045/UII-S1/I/ARS/25063106


Asep Yudha Negara,ST 08-09-1983 S1 Arsitektur Ahli Arsitek 11
5 SKA : 1.1.101.2.057.28.1043945 ( Ahli Arsitek-Madya)

Tenaga Pendukung

Operator/Drafter/
1 Mulyana 01/05/1971 SMA 11 Ijazah: 02 OC oh 0869069
Surveyor

Operator/Drafter/ Ijazah: 02 OC oh 0783838


2 Toni Hartoni 26/06/1971 SMA 10
Surveyor
Operator/Drafter/ Ijazah: 02 OB oe 0493378
3 Lukman Juandi 29/07/1977 SMA 11
Surveyor

Operator/Drafter/ Ijazah: 010.33.13.04


4 Enggan Targanda 09/12/1981 D3 Komputer 9
Surveyor

SMK Survei Operator/Drafter/ Ijazah: 02 – 00022116


5 Uci Sanusi 25/12/1974 13
Pemetaan Surveyor

Operator/Drafter/ Ijazah: 2875/101/001/pu.k/93


6 Budhi Adrian, A.Md 01/07/1975 D3 Komputer 12
Surveyor

SMK Survei Operator/Drafter/ Ijazah: DN-02Mk0143123


7 Shandi Andika Rinanda 04/02/1986 9
Pemetaan Surveyor

Operator/Drafter/ Ijazah: 02 Mu 0097928


8 Arif Tirtana rachman 31/05/1983 SMA 6
Surveyor

Operator/Drafter/ Ijazah: 02 mk 228 0024813


9 Hendar Buchori 01/04/1981 SMA 7
Surveyor

Operator/Drafter/ Ijazah: DN-02Ma006661


10 Gilang 13/05/1995 SMK 3
Surveyor

Operator/Drafter/ Ijazah: DN-02 Mk 0129846


11 Syaleh Ismail 01/08/1987 SMK 11
Surveyor

Operator/Drafter/ Ijazah: MA 10000650


12 Idham fahmi 28/04/1990 MA 9
Surveyor

Operator/Drafter/ Ijazah: 02 MK 0160554


13 Asep Ucup 28/6/1982 SMK 16
Surveyor

D1 Komputer Operator/Drafter/ Ijazah: 017/18/051/UPM/XI/1995


14 Asep Suryana 12/04/1973 22
Akutansi Surveyor

H. DATA FASILITAS / PERALATAN / PERLENGKAPAN YANG MENDUKUNG

Jenis Fasilitas/ Jumlah Kapasitas Merk dan Type Tahun Kondisi Lokasi Sekarang Bukti
Peralatan/
No. (Unit) Pembuatan (%) Kepemilikan
Perlengkapan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hardware Pengolah Data

1 PC Workstation 1 1 Lenovo, intel core i5 4570, Intel HD 2018 100 Pandeglang Hak Milik

1 1 Zyrec mobo, intercore i5 , AMD Radeon 2016 100 Pandeglang Hak Milik

2 Laptop 1 1 Acer V5-4716, inter core i5, Nvidia GT710M 2017 100 Pandeglang Hak Milik

1 1 Hp Probooklite 6550, intercore i5 , vga amd radeon 2016 100 Pandeglang Hak Milik

Peralatan Survei Lapangan

GPS ( Total Station


3 1 Topcon GTS102N 2017 100 Pandeglang Hak Milik
& Handheld )

GPS Garmin 60
1 2018 100 Pandeglang Hak Milik
S/n : 574000232

GPS Garmin 62S


2 2015 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 21F480303 / 21F480313

4 Kamera Digital 2 Panasonic Lumix DMCFH7 2017 100 Pandeglang Hak Milik

5 Handycam 1 SONY DCRTV 266E 20Mp 2016 100 Pandeglang Hak Milik

6 Kompas 5 Eiger 2011 100 Pandeglang Hak Milik

7 Kompas Digital 5 Brunton NOMAD 2017 100 Pandeglang Hak Milik


8 Pita Ukur 10 Buterfly 2012 100 Pandeglang Hak Milik

Distometer X310
9 Distometer 2 2017 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 1362463681, 1362300164

10 Sigmat 10 Krisbow 2016 100 Pandeglang Hak Milik

Peralatan Pencetakan dan Dokumentasi

11 Plotter A0 1 HP T79 2013 100 Pandeglang Hak Milik

12 Mesin Photocopy 1 Canon 2014 100 Pandeglang Hak Milik

13 Printer A3 1 Printer A3 T110 2014 100 Pandeglang Hak Milik

14 Printer A4 1 Printer + Scanner L550 2018 100 Pandeglang Hak Milik

15 2 Epson L 3110 2017 100 Pandeglang Hak Milik

16 Hardidsk Eksternal 1 Seagate Expansion 1TB (s/n:NA876XRS) 2016 100 Pandeglang Hak Milik

I. PENGALAMAN PERUSAHAAN 10 TAHUN TERAKHIR


Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Bidang/Sub Ringkasan Kontrak
Komitmen Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lingkup Lokasi
BA. Serah
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat / Tlp No/Tgl Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Melaksanakan
PENGAWASAN
Pengawasan
LANJUTAN 620/227/SP/PPK-BM
Pengawasa Teknis Pekerjaan DINAS PEKERJAAN Jl. KH. Wasyid
PEMBANGUNAN Prov. Rp. 153.510.000,00
1. n Jalan Dalam Kegiatan UMUM No. 119 06-10-2016 22-12-2016
TROTOAR JLS STA Banten 06-10-2016
Pembangunan
14+376 S/D 15+876
Jalan

Melaksanakan
DINAS
Pengawasan Jl. Komplek 600/5/SPK/Pengws./
KONSULTAN PERUMAHAN
Pengawasa Teknis Pekerjaan Perkantoran BKP/DPKPP-KP/2019
PENGAWASAN TEKNIS Kab. KAWASAN Rp. 47.284.000,00 02-10-
2. n Jalan Dalam Kegiatan Cikupa No.15 01-08-2019
PAKET 5 Pandeglang PERMUKIMAN 2019
Pembangunan Cihaseum 01-08-2019
DAN PERTANAHAN
Jalan

Melaksanakan
761/099/SPK/
PENGAWASAN Pengawasan DINAS BINA
Jl. Kh. Abdul Pws.5383647/Bintek/
PEMBANGUNAN JALAN Pengawasa Teknis Pekerjaan MARGA DAN TATA Rp.
Fatah Hasan V/2016
3. CIPANAS-WARUNG n Jalan Dalam Kegiatan Kab. Lebak RUANG PROVINSI 292.000.000,00 27-05-2016 26-12-2016
No.25 Ciceri
BANTEN Pembangunan BANTEN
27-05-2016
Jalan

4. PENGAWASAN TEKNIS Pengawasa Melaksanakan Kab. DINAS BINA Jl. Graha 600/37/SPK/Pengws./ Rp. 13.310.000,00 30-11-2015 19-12-2015
PAKET 4 n Jalan Pengawasan Pandeglang MARGA DAN SDA Pancasila No.2 RPJ/DBMSDA-BM/2015
Teknis Pekerjaan KAB.
30-11-2015
Dalam Kegiatan PANDEGLANG
Pembangunan
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Bidang/Sub Ringkasan Kontrak
Komitmen Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lingkup Lokasi
BA. Serah
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat / Tlp No/Tgl Nilai Kontrak
Terima
Jalan

Melaksanakan
600/16/SPK/
Pengawasan DINAS BINA
PENGAWASAN/PPK-
PENGAWASAN TEKNIS Pengawasa Teknis Pekerjaan MARGA DAN SDA Jl. Graha
Kab. Rp. 48.100.000,00
5. SDA/DBMSDA/IX/2015 22-09-2015 24-12-2015
PAKET 3 (DAK P3K2) n Jalan Dalam Kegiatan KAB. Pancasila No.2
Pandeglang
Pembangunan PANDEGLANG
22-09-2015
Jalan

Melaksanakan
Pengawasan DINAS BINA 762/046/SPK/Peng-
PENGAWASAN Jl. Kh. Abdul
Pengawasa Teknis Pekerjaan MARGA DAN TATA MC/Bintek/V/2015 Rp.
PEMBANGUNAN JALAN Kab. Fatah Hasan 17-09-
6. n Jalan Dalam Kegiatan RUANG PROVINSI 185.094.000,00 05-05-2015
MUNJUL - CIKEUSIK Pandeglang No.25 Ciceri 2015
Pembangunan BANTEN 05-05-2015

Jalan

Melaksanakan
Pengawasan 600/WAS.JL.P12/
Pengawasa Teknis Pekerjaan DINAS PEKERJAAN Jl. Graha PERKIM-DPU/2014
PENGAWASAN TEKNIS Kab. Rp. 49.153.000,00
7. n Jalan Dalam Kegiatan UMUM Pancasila No.2 11-06-2014 11-08-2014
Pandeglang
Pembangunan 11-06-2014

Jalan

8. PENGAWASAN JALAN Pengawasa Melaksanakan Kota DINAS PEKERJAAN Jl. KH. Wasyid 700/11.7/SPP/PPK-BM Rp. 23-06-2014 01-11-2014
LAPIS BETON STA 0+000 n Jalan Pengawasan Cilegon UMUM No. 119 375.000.000,00
23-06-2014
S/D 2+753 Teknis Pekerjaan
Dalam Kegiatan
Pembangunan
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Bidang/Sub Ringkasan Kontrak
Komitmen Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lingkup Lokasi
BA. Serah
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat / Tlp No/Tgl Nilai Kontrak
Terima
Jalan

Melaksanakan
PENGAWASAN Pengawasan DINAS BINA 761/037.15/SPK/PPJ-
Jl. Kh. Abdul
PEMBANGUNAN JALAN Pengawasa Teknis Pekerjaan MARGA DAN TATA TLS/DBT/2012 Rp.
Kab. Fatah Hasan 22-09-
9. RUAS TANJUNG n Jalan Dalam Kegiatan RUANG PROVINSI 168.000.000,00 16-04-2012
Pandeglang No.25 Ciceri 2012
LESUNG-SUMUR Pembangunan BANTEN 16-04-2012

Jalan

Melaksanakan
PENGAWASAN Pengawasan DINAS BINA 761/073.2.5/SPK/RPBJ-
Jl. Kh. Abdul
REHABILITASI/PEMELIH Pengawasa Teknis Pekerjaan MARGA DAN TATA PM/DBT/IV/2012 Rp.
Kab. Fatah Hasan 22-07-
10. ARAAN BERKALA RUAS n Jalan Dalam Kegiatan RUANG PROVINSI 145.000.000,00 16-04-2012
Pandeglang No.25 Ciceri 2012
JALAN PICUNG-MUNJUL Pembangunan BANTEN 16-04-2012

Jalan
J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 4 TAHUN TERAKHIR

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai


Bidang/Sub Ringkasan Kontrak
Komitmen Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lingkup Lokasi
BA. Serah
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat / Tlp No/Tgl Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Melaksanakan
PENGAWASAN
Pengawasan
LANJUTAN 620/227/SP/PPK-BM
Pengawasa Teknis Pekerjaan DINAS PEKERJAAN Jl. KH. Wasyid
PEMBANGUNAN Prov. Rp. 153.510.000,00
1. n Jalan Dalam Kegiatan UMUM No. 119 06-10-2016 22-12-2016
TROTOAR JLS STA Banten 06-10-2016
Pembangunan
14+376 S/D 15+876
Jalan

Melaksanakan
DINAS
Pengawasan Jl. Komplek 600/5/SPK/Pengws./
KONSULTAN PERUMAHAN
Pengawasa Teknis Pekerjaan Perkantoran BKP/DPKPP-KP/2019
PENGAWASAN TEKNIS Kab. KAWASAN Rp. 47.284.000,00 02-10-
2. n Jalan Dalam Kegiatan Cikupa No.15 01-08-2019
PAKET 5 Pandeglang PERMUKIMAN 2019
Pembangunan Cihaseum 01-08-2019
DAN PERTANAHAN
Jalan

Melaksanakan
761/099/SPK/
PENGAWASAN Pengawasan DINAS BINA
Jl. Kh. Abdul Pws.5383647/Bintek/
PEMBANGUNAN JALAN Pengawasa Teknis Pekerjaan MARGA DAN TATA Rp.
Fatah Hasan V/2016
3. CIPANAS-WARUNG n Jalan Dalam Kegiatan Kab. Lebak RUANG PROVINSI 292.000.000,00 27-05-2016 26-12-2016
No.25 Ciceri
BANTEN Pembangunan BANTEN
27-05-2016
Jalan

4. PENGAWASAN TEKNIS Pengawasa Melaksanakan Kab. DINAS BINA Jl. Graha 600/37/SPK/Pengws./ Rp. 13.310.000,00 30-11-2015 19-12-2015
PAKET 4 n Jalan Pengawasan Pandeglang MARGA DAN SDA Pancasila No.2 RPJ/DBMSDA-BM/2015
Teknis Pekerjaan KAB.
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Bidang/Sub Ringkasan Kontrak
Komitmen Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lingkup Lokasi
BA. Serah
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat / Tlp No/Tgl Nilai Kontrak
Terima
Dalam Kegiatan
Pembangunan PANDEGLANG 30-11-2015
Jalan

Melaksanakan
600/16/SPK/
Pengawasan DINAS BINA
PENGAWASAN/PPK-
PENGAWASAN TEKNIS Pengawasa Teknis Pekerjaan MARGA DAN SDA Jl. Graha
Kab. Rp. 48.100.000,00
5. SDA/DBMSDA/IX/2015 22-09-2015 24-12-2015
PAKET 3 (DAK P3K2) n Jalan Dalam Kegiatan KAB. Pancasila No.2
Pandeglang
Pembangunan PANDEGLANG
22-09-2015
Jalan

Melaksanakan
Pengawasan DINAS BINA 762/046/SPK/Peng-
PENGAWASAN Jl. Kh. Abdul
Pengawasa Teknis Pekerjaan MARGA DAN TATA MC/Bintek/V/2015 Rp.
PEMBANGUNAN JALAN Kab. Fatah Hasan 17-09-
6. n Jalan Dalam Kegiatan RUANG PROVINSI 185.094.000,00 05-05-2015
MUNJUL - CIKEUSIK Pandeglang No.25 Ciceri 2015
Pembangunan BANTEN 05-05-2015

Jalan

Melaksanakan
Pengawasan 600/WAS.JL.P12/
Pengawasa Teknis Pekerjaan DINAS PEKERJAAN Jl. Graha PERKIM-DPU/2014
PENGAWASAN TEKNIS Kab. Rp. 49.153.000,00
7. n Jalan Dalam Kegiatan UMUM Pancasila No.2 11-06-2014 11-08-2014
Pandeglang
Pembangunan 11-06-2014

Jalan

8. PENGAWASAN JALAN Pengawasa Melaksanakan Kota DINAS PEKERJAAN Jl. KH. Wasyid 700/11.7/SPP/PPK-BM Rp. 23-06-2014 01-11-2014
LAPIS BETON STA 0+000 n Jalan Pengawasan Cilegon UMUM No. 119 375.000.000,00
23-06-2014
S/D 2+753 Teknis Pekerjaan
Dalam Kegiatan
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Bidang/Sub Ringkasan Kontrak
Komitmen Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lingkup Lokasi
BA. Serah
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat / Tlp No/Tgl Nilai Kontrak
Terima
Pembangunan
Jalan

Melaksanakan
PENGAWASAN Pengawasan DINAS BINA 761/037.15/SPK/PPJ-
Jl. Kh. Abdul
PEMBANGUNAN JALAN Pengawasa Teknis Pekerjaan MARGA DAN TATA TLS/DBT/2012 Rp.
Kab. Fatah Hasan 22-09-
9. RUAS TANJUNG n Jalan Dalam Kegiatan RUANG PROVINSI 168.000.000,00 16-04-2012
Pandeglang No.25 Ciceri 2012
LESUNG-SUMUR Pembangunan BANTEN 16-04-2012

Jalan

Melaksanakan
PENGAWASAN Pengawasan DINAS BINA 761/073.2.5/SPK/RPBJ-
Jl. Kh. Abdul
REHABILITASI/PEMELIH Pengawasa Teknis Pekerjaan MARGA DAN TATA PM/DBT/IV/2012 Rp.
Kab. Fatah Hasan 22-07-
10. ARAAN BERKALA RUAS n Jalan Dalam Kegiatan RUANG PROVINSI 145.000.000,00 16-04-2012
Pandeglang No.25 Ciceri 2012
JALAN PICUNG-MUNJUL Pembangunan BANTEN 16-04-2012

Jalan
K. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat


Sub Bidang Kontrak * Progres Terakhir
No. Bidang Pekerjaan Lokasi Komitmen
Pekerjaan
Nama Alamat/Telepon No/ Tanggal Nilai Kontrak Prestasi Kerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

BELUM ADA KEGIATAN.........!


M. Kualifikasi Keuangan

Laporan Keuangan / Neraca Tahun Terakhir (terlampir) No : 019-LAPKEU-CSME-I-2021


Tanggal : 14 januari 2021
Nama Auditor : Galih Ginanjar, A.Md
Kekayaan Bersih : Rp. 584.815.139,-
Perhitungan Lainnya Terlampir

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Pandegalang, 18 Maret 2022

PT. CIPTA SARANA MITRA ENGINEERING

AGUS SHANDY MAULANA, ST


Direktur

Anda mungkin juga menyukai