KOTA DEPOK
Kota depok
1. yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
2. yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
3. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
4. pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat
Daerah atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/
Perangkat Daerah yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
5. Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen Kualifikasi; dan
6. Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar,
dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan maka direktur utama/pimpinan perusahaan/pimpinan koperasi, atau kepala cabang, dari
seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
7. Memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai;
8. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk
pelaksanaan pekerjaan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
PERNYATAA N TIDAK Pandegalang, 18 Maret 2022
Kepada Yth;
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) AGUS SHANDY MAULANA, ST
Bidang Bina Marga Direktur
Dinas Pekerjaan Umum Dan
Penataan Ruang Kota Depok
di-
Serang
E. Pengurus
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
F. Data Keuangan
1. Susunan Persero
No. Nama No. KTP Alamat Persentase
1. IR.H. ADE SISWANTO, MM 3601211708760001 Kp. Curug Anggur 01/03 80%
Kadomas - Pandeglang
2. AGUS SHANDY MAULANA, ST 3601250301900004 Kp. Kadu Merak RT.001 RW. 20%
001 Kec. Karangtanjung Kab.
Pandeglang
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.972.240.4-419.00
1 2 3 4 5 6 8
Tenaga Ahli
Ijazah : 348104104916
4. Ryan Setiadi, ST 16-05-1993 Si Teknik Sipil Ahli K3 7 SKA : 1.6.603.2.184.28.1882071 ( Ahli K3 Konstruksi –
Madya )
Ijazah : A1QA0141311
5. Miki 06-10-1987 S1 Mesin Ahli Mekanikal 10
SKA : 1.3.301.3.175.10.1935382 ( Ahli Mekanikal )
Ijazah : S1 – F.27/0515/UNMA/II/2010
SKA : 1.2.202.3.056.28.1088179 (Ahli Teknik Jalan –
8. Oky Moamar Januari, ST 29 -01- 1987 S1 Teknik Sipil Ahli Jalan 9 Muda )
SKA : 1.2.201.3.057.28.1088179 (Ahli Teknik Bangunan
Gedung – Muda )
Ijazah : 1280.22.98
9.
Agus Edwinanto,ST 10-08-1972 S1 Teknik Sipil Ahli Gedung 17 SKA : 1.2.202.2.142.31.1131378 ( Ahli Teknik Bangunan
2
Gedung – Madya )
Ijazah : 771007/563/171.S
SKA : 1.2.203.2.026.03.031010698 (Ahli Jembatan –
11.
Hasan Yamin Saefudin,ST 05-02-1953 S1 Teknik Sipil Ahli lansekap 30 Madya )
4
SKA : 1.2.202.2.026.03.1010698 ( Ahli Arsitektur -
Lansekap )
Tenaga Pendukung
Operator/Drafter/
1 Mulyana 01/05/1971 SMA 11 Ijazah: 02 OC oh 0869069
Surveyor
Jenis Fasilitas/ Jumlah Kapasitas Merk dan Type Tahun Kondisi Lokasi Sekarang Bukti
Peralatan/
No. (Unit) Pembuatan (%) Kepemilikan
Perlengkapan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hardware Pengolah Data
1 PC Workstation 1 1 Lenovo, intel core i5 4570, Intel HD 2018 100 Pandeglang Hak Milik
1 1 Zyrec mobo, intercore i5 , AMD Radeon 2016 100 Pandeglang Hak Milik
2 Laptop 1 1 Acer V5-4716, inter core i5, Nvidia GT710M 2017 100 Pandeglang Hak Milik
1 1 Hp Probooklite 6550, intercore i5 , vga amd radeon 2016 100 Pandeglang Hak Milik
GPS Garmin 60
1 2018 100 Pandeglang Hak Milik
S/n : 574000232
4 Kamera Digital 2 Panasonic Lumix DMCFH7 2017 100 Pandeglang Hak Milik
5 Handycam 1 SONY DCRTV 266E 20Mp 2016 100 Pandeglang Hak Milik
Distometer X310
9 Distometer 2 2017 100 Pandeglang Hak Milik
S/N : 1362463681, 1362300164
16 Hardidsk Eksternal 1 Seagate Expansion 1TB (s/n:NA876XRS) 2016 100 Pandeglang Hak Milik
Melaksanakan
PENGAWASAN
Pengawasan
LANJUTAN 620/227/SP/PPK-BM
Pengawasa Teknis Pekerjaan DINAS PEKERJAAN Jl. KH. Wasyid
PEMBANGUNAN Prov. Rp. 153.510.000,00
1. n Jalan Dalam Kegiatan UMUM No. 119 06-10-2016 22-12-2016
TROTOAR JLS STA Banten 06-10-2016
Pembangunan
14+376 S/D 15+876
Jalan
Melaksanakan
DINAS
Pengawasan Jl. Komplek 600/5/SPK/Pengws./
KONSULTAN PERUMAHAN
Pengawasa Teknis Pekerjaan Perkantoran BKP/DPKPP-KP/2019
PENGAWASAN TEKNIS Kab. KAWASAN Rp. 47.284.000,00 02-10-
2. n Jalan Dalam Kegiatan Cikupa No.15 01-08-2019
PAKET 5 Pandeglang PERMUKIMAN 2019
Pembangunan Cihaseum 01-08-2019
DAN PERTANAHAN
Jalan
Melaksanakan
761/099/SPK/
PENGAWASAN Pengawasan DINAS BINA
Jl. Kh. Abdul Pws.5383647/Bintek/
PEMBANGUNAN JALAN Pengawasa Teknis Pekerjaan MARGA DAN TATA Rp.
Fatah Hasan V/2016
3. CIPANAS-WARUNG n Jalan Dalam Kegiatan Kab. Lebak RUANG PROVINSI 292.000.000,00 27-05-2016 26-12-2016
No.25 Ciceri
BANTEN Pembangunan BANTEN
27-05-2016
Jalan
4. PENGAWASAN TEKNIS Pengawasa Melaksanakan Kab. DINAS BINA Jl. Graha 600/37/SPK/Pengws./ Rp. 13.310.000,00 30-11-2015 19-12-2015
PAKET 4 n Jalan Pengawasan Pandeglang MARGA DAN SDA Pancasila No.2 RPJ/DBMSDA-BM/2015
Teknis Pekerjaan KAB.
30-11-2015
Dalam Kegiatan PANDEGLANG
Pembangunan
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Bidang/Sub Ringkasan Kontrak
Komitmen Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lingkup Lokasi
BA. Serah
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat / Tlp No/Tgl Nilai Kontrak
Terima
Jalan
Melaksanakan
600/16/SPK/
Pengawasan DINAS BINA
PENGAWASAN/PPK-
PENGAWASAN TEKNIS Pengawasa Teknis Pekerjaan MARGA DAN SDA Jl. Graha
Kab. Rp. 48.100.000,00
5. SDA/DBMSDA/IX/2015 22-09-2015 24-12-2015
PAKET 3 (DAK P3K2) n Jalan Dalam Kegiatan KAB. Pancasila No.2
Pandeglang
Pembangunan PANDEGLANG
22-09-2015
Jalan
Melaksanakan
Pengawasan DINAS BINA 762/046/SPK/Peng-
PENGAWASAN Jl. Kh. Abdul
Pengawasa Teknis Pekerjaan MARGA DAN TATA MC/Bintek/V/2015 Rp.
PEMBANGUNAN JALAN Kab. Fatah Hasan 17-09-
6. n Jalan Dalam Kegiatan RUANG PROVINSI 185.094.000,00 05-05-2015
MUNJUL - CIKEUSIK Pandeglang No.25 Ciceri 2015
Pembangunan BANTEN 05-05-2015
Jalan
Melaksanakan
Pengawasan 600/WAS.JL.P12/
Pengawasa Teknis Pekerjaan DINAS PEKERJAAN Jl. Graha PERKIM-DPU/2014
PENGAWASAN TEKNIS Kab. Rp. 49.153.000,00
7. n Jalan Dalam Kegiatan UMUM Pancasila No.2 11-06-2014 11-08-2014
Pandeglang
Pembangunan 11-06-2014
Jalan
8. PENGAWASAN JALAN Pengawasa Melaksanakan Kota DINAS PEKERJAAN Jl. KH. Wasyid 700/11.7/SPP/PPK-BM Rp. 23-06-2014 01-11-2014
LAPIS BETON STA 0+000 n Jalan Pengawasan Cilegon UMUM No. 119 375.000.000,00
23-06-2014
S/D 2+753 Teknis Pekerjaan
Dalam Kegiatan
Pembangunan
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Bidang/Sub Ringkasan Kontrak
Komitmen Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lingkup Lokasi
BA. Serah
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat / Tlp No/Tgl Nilai Kontrak
Terima
Jalan
Melaksanakan
PENGAWASAN Pengawasan DINAS BINA 761/037.15/SPK/PPJ-
Jl. Kh. Abdul
PEMBANGUNAN JALAN Pengawasa Teknis Pekerjaan MARGA DAN TATA TLS/DBT/2012 Rp.
Kab. Fatah Hasan 22-09-
9. RUAS TANJUNG n Jalan Dalam Kegiatan RUANG PROVINSI 168.000.000,00 16-04-2012
Pandeglang No.25 Ciceri 2012
LESUNG-SUMUR Pembangunan BANTEN 16-04-2012
Jalan
Melaksanakan
PENGAWASAN Pengawasan DINAS BINA 761/073.2.5/SPK/RPBJ-
Jl. Kh. Abdul
REHABILITASI/PEMELIH Pengawasa Teknis Pekerjaan MARGA DAN TATA PM/DBT/IV/2012 Rp.
Kab. Fatah Hasan 22-07-
10. ARAAN BERKALA RUAS n Jalan Dalam Kegiatan RUANG PROVINSI 145.000.000,00 16-04-2012
Pandeglang No.25 Ciceri 2012
JALAN PICUNG-MUNJUL Pembangunan BANTEN 16-04-2012
Jalan
J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 4 TAHUN TERAKHIR
Melaksanakan
PENGAWASAN
Pengawasan
LANJUTAN 620/227/SP/PPK-BM
Pengawasa Teknis Pekerjaan DINAS PEKERJAAN Jl. KH. Wasyid
PEMBANGUNAN Prov. Rp. 153.510.000,00
1. n Jalan Dalam Kegiatan UMUM No. 119 06-10-2016 22-12-2016
TROTOAR JLS STA Banten 06-10-2016
Pembangunan
14+376 S/D 15+876
Jalan
Melaksanakan
DINAS
Pengawasan Jl. Komplek 600/5/SPK/Pengws./
KONSULTAN PERUMAHAN
Pengawasa Teknis Pekerjaan Perkantoran BKP/DPKPP-KP/2019
PENGAWASAN TEKNIS Kab. KAWASAN Rp. 47.284.000,00 02-10-
2. n Jalan Dalam Kegiatan Cikupa No.15 01-08-2019
PAKET 5 Pandeglang PERMUKIMAN 2019
Pembangunan Cihaseum 01-08-2019
DAN PERTANAHAN
Jalan
Melaksanakan
761/099/SPK/
PENGAWASAN Pengawasan DINAS BINA
Jl. Kh. Abdul Pws.5383647/Bintek/
PEMBANGUNAN JALAN Pengawasa Teknis Pekerjaan MARGA DAN TATA Rp.
Fatah Hasan V/2016
3. CIPANAS-WARUNG n Jalan Dalam Kegiatan Kab. Lebak RUANG PROVINSI 292.000.000,00 27-05-2016 26-12-2016
No.25 Ciceri
BANTEN Pembangunan BANTEN
27-05-2016
Jalan
4. PENGAWASAN TEKNIS Pengawasa Melaksanakan Kab. DINAS BINA Jl. Graha 600/37/SPK/Pengws./ Rp. 13.310.000,00 30-11-2015 19-12-2015
PAKET 4 n Jalan Pengawasan Pandeglang MARGA DAN SDA Pancasila No.2 RPJ/DBMSDA-BM/2015
Teknis Pekerjaan KAB.
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Bidang/Sub Ringkasan Kontrak
Komitmen Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lingkup Lokasi
BA. Serah
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat / Tlp No/Tgl Nilai Kontrak
Terima
Dalam Kegiatan
Pembangunan PANDEGLANG 30-11-2015
Jalan
Melaksanakan
600/16/SPK/
Pengawasan DINAS BINA
PENGAWASAN/PPK-
PENGAWASAN TEKNIS Pengawasa Teknis Pekerjaan MARGA DAN SDA Jl. Graha
Kab. Rp. 48.100.000,00
5. SDA/DBMSDA/IX/2015 22-09-2015 24-12-2015
PAKET 3 (DAK P3K2) n Jalan Dalam Kegiatan KAB. Pancasila No.2
Pandeglang
Pembangunan PANDEGLANG
22-09-2015
Jalan
Melaksanakan
Pengawasan DINAS BINA 762/046/SPK/Peng-
PENGAWASAN Jl. Kh. Abdul
Pengawasa Teknis Pekerjaan MARGA DAN TATA MC/Bintek/V/2015 Rp.
PEMBANGUNAN JALAN Kab. Fatah Hasan 17-09-
6. n Jalan Dalam Kegiatan RUANG PROVINSI 185.094.000,00 05-05-2015
MUNJUL - CIKEUSIK Pandeglang No.25 Ciceri 2015
Pembangunan BANTEN 05-05-2015
Jalan
Melaksanakan
Pengawasan 600/WAS.JL.P12/
Pengawasa Teknis Pekerjaan DINAS PEKERJAAN Jl. Graha PERKIM-DPU/2014
PENGAWASAN TEKNIS Kab. Rp. 49.153.000,00
7. n Jalan Dalam Kegiatan UMUM Pancasila No.2 11-06-2014 11-08-2014
Pandeglang
Pembangunan 11-06-2014
Jalan
8. PENGAWASAN JALAN Pengawasa Melaksanakan Kota DINAS PEKERJAAN Jl. KH. Wasyid 700/11.7/SPP/PPK-BM Rp. 23-06-2014 01-11-2014
LAPIS BETON STA 0+000 n Jalan Pengawasan Cilegon UMUM No. 119 375.000.000,00
23-06-2014
S/D 2+753 Teknis Pekerjaan
Dalam Kegiatan
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Bidang/Sub Ringkasan Kontrak
Komitmen Pekerjaan Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lingkup Lokasi
BA. Serah
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat / Tlp No/Tgl Nilai Kontrak
Terima
Pembangunan
Jalan
Melaksanakan
PENGAWASAN Pengawasan DINAS BINA 761/037.15/SPK/PPJ-
Jl. Kh. Abdul
PEMBANGUNAN JALAN Pengawasa Teknis Pekerjaan MARGA DAN TATA TLS/DBT/2012 Rp.
Kab. Fatah Hasan 22-09-
9. RUAS TANJUNG n Jalan Dalam Kegiatan RUANG PROVINSI 168.000.000,00 16-04-2012
Pandeglang No.25 Ciceri 2012
LESUNG-SUMUR Pembangunan BANTEN 16-04-2012
Jalan
Melaksanakan
PENGAWASAN Pengawasan DINAS BINA 761/073.2.5/SPK/RPBJ-
Jl. Kh. Abdul
REHABILITASI/PEMELIH Pengawasa Teknis Pekerjaan MARGA DAN TATA PM/DBT/IV/2012 Rp.
Kab. Fatah Hasan 22-07-
10. ARAAN BERKALA RUAS n Jalan Dalam Kegiatan RUANG PROVINSI 145.000.000,00 16-04-2012
Pandeglang No.25 Ciceri 2012
JALAN PICUNG-MUNJUL Pembangunan BANTEN 16-04-2012
Jalan
K. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.