RSU ST YOSEPH LABUAN BAJO

Jl. EduardusSangsungGoloKoe
Kel. WaeKelambu, Kec.Komodo 86754 Kab. Manggarai Barat,
Flores – NTT
Email; rsu.styoseph@gmail.com, Telp 0823.4036.9096 ;
WA 0877.5809.6463

Nomor : ..../RSU/SK/-RM/.../.......

Tentang

KEBIJAKAN PELAYANAN ISNTALASI REKAM MEDIS RSU SANTO YOSEPH

LABUAN BAJO
Direktur RSU Santo Yoseph Labuan Bajo
MENIMBANG : a Bawah dalm upaya meningkatkan pelayanan rumah sakit
umum santo yoseph Labuan Bajo diperlukan
penyelenggaraan pelayanan instalasi rekam medis yang
bermutu tinggi
: b Bawa agar pelayanan Instalasi Rekam Medis di Rumah
Sakit RSU Santo oseph Labuan Bajo , dapat terlaksana
dengan baik perlu adanya kebijakan Direktur rumah Sakit
Umum Santo Yoseph Labuan Bajo sebagai landasan bagi
penyelenggara pelayanan instalasi rekam medis di rumah
Sakit Umum Santo Yoseph Labuan Bajo.
: c Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu di
tetapkan kebijakan pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit RSU Santo Yoseph Labuan Bajo dengan
keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Santo Yoseph
Labuan Bajo.
MENGINGAT : 1 Undang – Undang Repoblik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 Tentang Rumah Sakit .
: 2 Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 269
Menkes/per/III/2008 Tentang Rekam Medis
: 3 Keputusan Mentri Kesehatan Repoblik Indonesia Nomor
856 /Menkes/SK/IX/2009 Tentang/Tentang Standar
Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit.
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : 1 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTO

YOSEPH LABUAN BAJO TENTANG KEBIJAKAN
PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS RUMAH SAKIT
RSU SANTO YOSEPH LABUAN BAJO.
: 2 Kebijakan Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah sakit
Santo Yoseph Labuan bajo sebagaimana dimaksud
dalam diktum pertama sebagaiamana tercantum dalam
lampiran keputusan ini..,
Ditetapkan Di Labuan Bajo

pada tanggal .............

DIREKTUR

RSU SANTO YOSEPH LABUAN BAJO

( dr. MINAH SUKRI, MARS )

 BAB I
PENDAHULUAN\

A. Latar Belakang Rekam Medis

Pada zaman Batu (Paleolithic) ± 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah
ada berupa pahatan pada dinding gua. Begitu juga, pada zaman mesir kuno
(Egyptian Period), dewa Thoth mengarang 36-42 buku, diantaranya enam buku
mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata
dan kebidanan).
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di
zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek
Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical
demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran
kuno yang berisi 43 kasus pembedahan). Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang
hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai
mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek
kedokteran secara ilmu pengetahuan modern. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam
medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang
hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates
dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Rumah Sakit merupakan institusi kesehatan yang dituntut untuk dapat
memberikan pelayanan yang bermutu, bukan hanya dari pelayanan medis tetapi
juga dari informasi kesehatan, yang dapat berguna sebagai alat informasi dasar
dalam upaya perencanaan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah
sakit untuk perencanaan masa depan. Rumah Sakit ST Bartholomeus di London
merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh suatu medical record management.
Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang
dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian
 perpustakaan kedokteran. Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat
perhatian secara khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan
dokter/rumah sakit di negara-negara barat.
Indonesia sudah melakukan pencatatan sejak masa pra kemerdekaan, hanya
saja penatalaksanaannya masih belum maksimal dan system yang digunakan
belum benar. Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960,
kepada semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia
kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan
Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi
rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I
ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master
plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat
berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum
berjalan sebagaimana yang diharapkan. Maka dengan diberlakukannya Permenkes
No.749a menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical record yang
kemudian dicabut dan diganti dengan Permenkes Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, merupakan landasan hukum
semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam
penyelenggaraan rekam medis. Dalam Pasal 22 Permenkes No. 749a tahun 1989
dijelaskan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan
peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas
masing-masing. Sejalan dengan Pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam
Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal
Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan
Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan
dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan
penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.
B. Ruang Lingkup
 Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RSU Santo Yoseph Labuan Bajo meliputi
managemen rekam medis dan admission & registrasi.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan
oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan
cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan
pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan,
pengobatan sehingga dapat dipertanggung jawabkan. Proses pelayanan diawali
dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan,
pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis
lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit. Jadi
falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset,
Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED
AIR).
2. Pengertian Rekam Medis
Membahas pengertian rekam medis dijelaskan dalam Pasal 1 angka 1
Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis yakni
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada Pasien. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis
seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien,
namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas
dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah
tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar
di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun
tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke
rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data
 medic pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran 10 berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk
keperluanlainnya.

3.Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RSU Santo Yoseph
Labuan Bajo. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik
dan benar, mustahil tertib administrasi di RSU Santo Yoseph Labuan Bajo akan
berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan
kesehatan di rumah sakit.
4. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,
karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena
catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
- Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,
dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena
isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran
pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan,
maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat
dipertanggungjawabkan.
 - Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena
isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,
karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis
dari kegiatan pelayanan medic yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si
pemakai.
- Aspek Dokumentasi.Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara
pasien dengan pemberi pelayanan saja. Kegunaan rekam medis secara umum
adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan
kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian,dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat bergunauntuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaranpelayanan medik
pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
C. Batasan Operasional
 1. Managemen Rekam Medis Merupakan kegiatan penyelenggaraan Rekam
Medis di RSU Santo Yoseph Labuan Bajo yang terdiri dari coding, indeksing,
assembling, filling, analiting dan reporting.
2. Rekam Medis Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnesis, penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawatinap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanangawat darurat
3. Admisssion Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat inap.
4. Registrasi Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat jalan
dan pendaftaran pasien Gawat Darurat
5. Tracer Merupakan pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis
yang sedang di pinjam.
6. ICD XMerupakan kepanjangan dari International Classification of Disease
Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien
rawat jalan,IGD, maupun rawatinap.
7. Kartu berobatMerupakan kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi
kartu tersebut adalah nomor rekam medis, nama, tanggal lahir, dan alamat
pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali
rekam medis pasien yang akan berobat
D. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di RSU Santo Yoseph Labuan Bajo adalah
merupakan unit yang menyelenggarakan kegiatan Rekam Medis sesuai dengan
ketentuan dalam :
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesi Tahun1963 Nomor 79);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang wajib Simpan Rahasia
Kedokteran;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis, merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi
 semua tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang
terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor : 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91
tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
Sakit.
Instalasi Rekam Medis RSU Santo Yoseph Labuan Bajo memiliki
Kebijakan dalam Penyelenggaraan Rekam Medis diRumah Sakit, yang meliputi :
1. Setiap pasien RSU Santo Yoseph Labuan Bajo memiliki satu nomor rekam
medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam
satu tempat.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien
(Resume).
4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam
medis.
6. Setiap pasien yang masuk ke RSU Santo Yoseph Labuan Bajo dientry
melalui Registrasi dan Admission.
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan
pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman
menggunakan buku peminjaman.
8. Kepala Ruangan Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas
rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak
lebih dari 2 x 24 jam.
9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam
medis yang msudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan
inisial nama
10. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung jawab atas
pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis.
11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang
belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang
bersangkutan.
12. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada
lembar rekam medis yang telah ditetapkan.
14. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi
kegiatan pelayanan dan indicator rumah sakit yang telah ditetapkan.
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan
pelanggan.
16. Instalasi Rekam Medis RSU Santo Yoseph Labuan Bajo menerima kegiatan
magang mahasiswa terkait.
17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume
atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan
yang telah diberikan.
1. Aspek Persyaratan Hukum
Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Selanjutnya, sebagaimana dinyatakan dalam Pasal 6 Permenkes Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis menjelaskan bahwa Dokter,
dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan
dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
2. Pemilikan Rekam Medis
Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan
rumah sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa
berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras
mempertahankan berkas rekam medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak
pasien sering memaksa untuk membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya.
Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis. Secara hukum
tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh rumah sakit.
Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk
rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam
berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan
oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut
adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam
menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya
penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa
hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang
terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi
pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan
kepala Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh Direktur
RSU Santo Yoseph Labuan Bajo.
2. Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi
daripadarekam medis adalah sangat tergantung pada kesanggupan pasien
untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter
yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa
berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit
serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila
dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih
terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan
melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan
kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib
memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi,
pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka
tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum
disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun
bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai
maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang
yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara
khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada
pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak
Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum
menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam
medis.
Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum
sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang
yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam
medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien
dirawat dan sesudah pasien pulang.

3. Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam
medis sifatnya rahasia. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena
hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundangan yang berlaku. Pada dasarnya informasi yang bersumber dari
rekam medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
a.Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan
pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu
perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada
pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang
merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan
kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain
tidak memiliki hak sama sekali.
b. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama,
alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis.
Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam
medisrawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinikataupun
Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena
 diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap
tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang.
Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam
medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada
kalanya identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan,
misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat
ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini
semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya
keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin bermaksud
mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus
memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke
pengadilan. Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah
kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien
dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di
rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam
medis wajib mematuhi ketentuan tersebut. Pasal 1 : Yang dimaksud dengan
rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang
tersebut dalam Pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam
lapangan kedokteran.Pasal 3 : Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang
dimaksud dalam Pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut Pasal 2 Undang-Undang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
3. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Sesuai dengan PERMENKES No:575/MEN.KES/PER/IX/ 1989 tentang
Persetujuan Tindakan Medis. Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent
adalah : Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut.
 Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien
berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan
secara tertulis maupun lisan. Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah
sakit mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien
dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut
pada pasien. Di RSU Santo Yoseph Labuan Bajo hal mengenai keputusan
pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan
persetujuan meliputi :
a. Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera menyetujui usulan
pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam
bentuk lisan atau tulisan.
b. Persetujuan secara tak langsung. Tindakan pengobatan dilakukan dalam
keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa
pasien. Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis
persetujuan khusus dalam hal mana pasien/wali wajib mencantumkan
pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa
yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi
bilamana suatu tindakan diambil.
Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan
bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan
tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan
diambil tersebut menjadi bukti yang sah bagi rumah sakit, pasien dan
dokter.Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka
pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila
ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien
mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran.
Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan
dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan
pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu
tindakan medis di luar prosedur di atas misalnya pembedahan. Ini sesuai
PERMENKES No: 575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada Pasal 3 bahwa setiap
 tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan
tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. Dan
pada Pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan
kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta. Dokter yang menangani
pasien harus menjelaskan halhal yang akan dilakukannya secara jelas.
Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan
pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan
sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat
meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien, apabila pasien karena
mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat
mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil
sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati
pasien .
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi
permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi
untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam
hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti-
bukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak. Berkas dari pasien yang akan
diotopsi harus memilikilembaran perintah otopsi. Perintah pelaksanaan otopsi
dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda
tangan keluarga pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian Adanya permintaan akan
jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa
jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa
dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi
I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka dalam berkas
rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir
persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan
tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-
benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulary atau
keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai
 penguat disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang
menerima.
Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka
pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi
yang berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi yang
terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya. Pihak Instalasi
Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana
dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan
pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan
tersebut dan member kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien
tersebut.Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang
terkunci dan aman.
4. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan YangMendapat Kuasa
Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan
bagi seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap
situasi bagi pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan
terhadap informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar
biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan
di rumah sakit, dan lain-lain.
Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan
rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan
badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan
menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus
diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar
kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah
dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh
karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga
bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan
tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi
rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa
surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada
pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang
diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang
seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu
badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya
dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan
sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu
dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah : “Surat
persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang
pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap
pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya
peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin
banyak usahausaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi
sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat
membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih
dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis
seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit.
Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis
yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan.
Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa
asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus
mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan
maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas
rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan
harus ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan
formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat
pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite Rekam
Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang
berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke
dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-
organisasi yang sering berhubungan dengan nstalasi Rekam Medis untuk
meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis. Ketentuan-ketentuan
berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika ada ketentuan-
ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang
berlaku.Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit
mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis
dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika
rumah sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk
melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada
hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf
rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh
ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan
rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa
persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam Medis, yang akan
bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak
seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak
pimpinan rumah sakit (pengecualian : mengadakan diskusi mengenai
kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai
kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau
badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila
mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun
untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang
bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena
cara permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut
secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada
ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani
 dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan
di dalam berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah
sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai
pasien dirumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak
boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia
seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang
bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala
pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih
memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga
berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian
Perawatan, bangsalbangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila
atas perintah pengadilan, dengansurat kuasa khusus tertulis dari pimpinan
rumah sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempatpenyimpanan untuk dibawa
kebagian lain dari rumahsakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi
dalamkegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis inihendaknya
diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang
memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaianrekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan.Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit,
apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuantertulis dari
pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala
ikhtiarhendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy
rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima
 harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut
kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat
dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai
tersebut kepada majikan tadi tanpa suratkuasa/ persetujuan tertulis dari
pasien atau walinya yang sah. Pengesahan untuk memberikan informasi
hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat
kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk
dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.
5. Rekam Medis Di Pengadilan
Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti
dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya,
senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis
disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan
administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan
organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya.
Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan
kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien
selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai
suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan
pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam
medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi
dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam
medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka
keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi
persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan
menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta
perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis
tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan
melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta
seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau
memberikan kesaksian di depan sidang. Apabila diminta rekam medisnya saja
pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan
mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus
mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam
medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi
setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung
jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana
yang akan diminta oleh pengadilan.
Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu
dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan.
Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari
rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap
isian/tulisan didalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian
yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit
harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk
diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis memberikan
tanggung jawab/kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus
senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benarbenar lengkap. Materi
yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk
keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A.Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu
kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya
manusia yang tepat bagi organisasi. Atas dasar tersebut perlu adanya
perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran
orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah
mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada
waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan
persyaratan jabatan. Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan
meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui
strategi pengembangan kontribusi. Adapun kualifikasi sumber daya manusia di
Instalasi Rekam Medis RSU Santo Yoseph Labuan Bajo adalah sebagai berikut :
Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis
RSU Santo Yoseph Labuna Bajo
KUALIFIKASI TENAGA
NAMA JABATAN FORMAL & YANG
INFORMAL DIBUTUHKAN
Penanggung jawab DIII Rekam Medis 1
 Admission Dan Registrasi
Penanggung jawab
DIII Rekam Medis
Managemen Rekam Medis
Staf Admission S1 Ekonomi 4
Staf Registrasi Rawat Jalan S1 Ekonomi
Staf Registrasi Gawat
S1 Ekonomi
Darurat
Jumlah 5

B.Distribusi Ketenagaan
1. Managemen Rekam Medis
Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan
yaitu :
a. Assembling, Indeks Kode Penyakit
b. Penyimpanan dan Pendistribusian rekam Medis
c. Statistik dan pelaporan

Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis

NAMA KUALIFIKASI Waktu JML
JABATAN FORMAL & INFORMAL Kerja SDM
Staf
Assembling
dan Indeks DIII Rekam Medis 1 Shift 1
Kode
Penyakit
Staf DIII Rekam Medis 1 Shift
Penyimpanan
dan Distribusi
Berkas RM
Rawat
Jalan
Jumlah 1

d. Registrasi Dan Admission

Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi
NAMA KUALIFIKASI Waktu JML
JABATAN FORMAL & INFORMAL Kerja SDM
Staf Admission S1 Ekonomi 2 shift 4
Staf Registrasi
Pasien Rawat S1 Ekonomi 2 Shift
Jalan
Staf Registrasi
Pasien Gawat S1 Ekonomi 2 shift
Darurat
Jumlah 4
 BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis

1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis
No Nama Alat Jumlah Keterangan
1 Komputer 1set Acer
2 Printer 1 buah pixma
3 AC 1 buah 1 Panasonic
4 Telpon 1 buah 1 panasonic
ATK Jumlah Keterangan
1 Steples / Hecter 1 buah 1 Kecil
2 Cutter 1 buah Joyko
3 Gunting 1 buah
4 Penggaris plastik 1 buah
6 Pulpen 2 buah
7 Pensil 2 buah
8 Spidol Permanen 1 buah
9 Spidol Non Permanen 1 buah

2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi

 No Nama Alat Jumlah Keterangan
1 Komputer 1 set Admission
7 Telpon 1 buah Admission
9 Printer ContinousPaper 1 buah Pixma
ATK Jumlah Keterangan
1 Steples / Hecter 2 buah 1 Besar, 1 Kecil (Admission)
4 Cutter 1 buah Admission 1
6 Gunting 1 buah Admission 1
7 Gunting 1 buah Registrasi 2
8 Penggaris Besi 1 buah Admission 1
9 Penggaris Besi Kecil 1 buah

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan
dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RSU Santo Yoseph Labuan
Bajo. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh
seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa
di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun
tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik
bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh
tanggung jawab. Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat
dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu (pasien poliklinik)
a. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
b. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan
menjadi :
a. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk
keperluan berobat.
b. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk
keperluan berobat.
 3. Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan
lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )
a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh
petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam
medis dan di entry pada sistim rumah sakit dalam komputer. Setiap pasien baru
akan memperoleh nomor rekam medis yang ditulis pada kartu berobat pasien
sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di
RSU Santo Yoseph Labuan Bajo, baik sebagai pasien berobat jalan maupun
sebagai pasien rawat inap. Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan
dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap
pasien :
a. Pasien boleh langsung pulang.
b. Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali
pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta
datang kembali, harus lapor kembali ke bagian Regritrasi
c. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
d. Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat surat
pengantar berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa,
tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus
dirawat, rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.
b. Pasien lama
Pasien lama datang ke Registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas,
guna mendapatkan informasi nomor rekam medis dari kartu berobat pasien, dan
tujuan berobat. Setelah menunjukkan kartu berobat pasien dan diketahui tujuan
berobatnya, pasien dipersilahkan menunggu untuk diregitrasi terlebih dahulu,
sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian
penyimpanan berkas rekam medis. Pasien dipersilakan ke kasir(pasien umum)
 atau dipersilakan ke poliklinik(pasien dengan asuransi). Setelah rekam medisnya
dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.
c. Pasien Gawat Darurat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang
biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya,
meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak
dengan perjanjian. Di RSU Santo Yoseph Labuan Bajo pendaftaran pasien
darurat gawat dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama.
Setelahmendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap
pasien :
- Pasien bisa langsung pulang.
- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
- Pasien harus dirawat.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat,
keluarga pasien dapat menyelesaikan administrasinya di kasir IGD(pasien
umum).
b) Jika pasien sudah sadar dan ada keluarganya, petugas IGD
mempersilakan keluarga pasien untuk mendaftarkan pasien di bagian
registrasi pasien gawat darurat.
c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk
mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat di RSU Santo Yoseph
Labuan Bajo.
d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera
dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor
yang telah dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RSUD Embung
Fatimah maka diberikan nomor rekam medis baru.
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (Admission)
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara
penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin
kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.
Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan,
yaitu :
a. Petugas yang kompeten.
b. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).
c. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya
dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya
seorang pasien di RSU Santo Yoseph Labuan Bajo.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian
lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah
diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien,
apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan
oleh semua bagian selama pasien dirawat.
5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja
dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap :
1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan
dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RSU Santp
Yoseph Labuna Bajo
2. Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah
ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap
saat.
3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien
tidak dapat diterima.
4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan
sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
5. Pasien dapat diterima, apabila :
a. Ada surat pengantar Rawat Inap dari dokter yang mempunyai
wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit.
 b. Dikirim oleh dokter poliklinik.
c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
d. Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk dirawat inap :
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat,
setiap saat dapat menanyakan pada petugas Admission apakah
ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
a) Pasien segera mendaftar di Admission.
b) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
c) Dibuatkan berkas rekam medis rawat inap yang minimal berisi :
Identitas pasien antara lain : Nama lengkap pasien, Jenis kelamin
pasien, Tempat Tanggal Lahir pasien, Alamat pasien dan keluarga
yang bertanggung jawab selama pasien dirawat, nomor rekam
medis pasien, dan nama ruangan dan kelas.
d) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat
sebelumnya maka petugas Admission menghubungi ruang
penyimpanan rekam medis untuk meminta berkas rekam medis
sebelumnya.
e) waktu pasien tiba di Admission, pasien dan/atau keluarga yang
mewakili diberi tanda pengenal.
f) Setelah melakukan pendaftaran di Admission, pasien dan/atau
keluarga yang mewakili kembali menunggu di Poliklinik atau IGD
untuk di hantar ke ruangan rawat.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan
dengan rekam medis antara lain :
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh
perawat pasien diberi tanda pengenal.
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter
maupun perawat sendiri
 (3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan
yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien
tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.
C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran
1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien
yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan
pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di
RSU Santo Yoseph Lasbuna Bajo menggunakan sistem penamaan langsung yaitu
yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda
pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir. Prinsip
utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus
lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang
akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
 Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari
dua suku kata atau lebih.
 Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien
seorang perempuan bersuami.
 Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya
nama ayah).
 Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti
nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis,diharapkan :
 Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan
 Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap
ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya
 Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien
 Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan
nama pasien.
2. Sistem Penomoran
 Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu
menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit
rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk
dirawat.inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke RS
Embung Fatimah apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk
dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang
akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam
medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah
satu nomor. Kepada petugas yang melakukan pendaftaran, diperintahkan
agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah
berkunjung ke RSU Santo Yoseph Labuan Bajo.
Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RSU Santo
Yoseph Labuan Bajo sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena
rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan
nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi
kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru,
padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan
membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada
nomor lama. Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana
perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong
pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna
untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal. Satu problem yang biasa
timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-jilid, karena
seringnyapasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di RSU Santo
Yoseph Labua Bajo.
Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat
sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal
jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan
tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan
jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2. Untuk pengambilan
rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan
atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-
nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam
medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat
 satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau
berkunjung ke poliklinik. Untuk sumber nomor RSU Santo Yoseph Labuan
Bajo membuat satu “ bank nomor” terdiri dari enam angka, menggunakan
sistem penomoran langsung (straigth digit) dengan menentukan nomor
awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan
oleh sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu
nomor baru setiap entry data pasien.
D.Simbol Dan Tanda Khusus
Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai
berikut:
1. Nomor Rekam MedisPada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan
nomorrekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan
nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak
atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan
pulpen.
2. Tempat Menuliskan Nama pasien Terdapat tempat untuk menuliskan
nama pasien pada map rekam medis.
E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis
1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari
poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat
dilakukan melalui telepon, apabila sistem cetak permintaan secara
komputerisasi sedang rusak. Untuk melayani pasien perjanjian yang datang
pada hari tertentu bertugas mengisi ‘Buku Permintaan’. Petugas harus
menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam
medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang
sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam
medis. Isi buku peminjaman rekam medis yang berisi nama peminjam,
waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, nama orang yang
meminjam, tanda tangan, dan tanggal pengembalian yang diketahui oleh
petugas fillig. Pada saat rekam medisnya kembali, ditulis tanggal
pengembalian rekam medis pada tabel dalam buku peminjaman rekam
medis yang artinya rekam medis sudah kembali.
2. Penyimpanan Rekam Medis
a. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RSU Santo Yoseph
Labuan Bajo adalah sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi
penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap
dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat
inap hanya memiliki satu nomor rekam medis. Kebaikan dari system
sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih
cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan
ruangan.
3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis
mudah distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugaspenyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari system sentralisasi adalah :
1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat
jalan dan unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
b. Sistem Angka Langsung
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang
dipakai adalah sistem angka langsung. Penjajaran dengan sistem angka
langsung lazim disebut “Straigth Digit Filling”. Disini digunakan nomor-
nomor dengan 6 angka. Contoh nomor rekam medis : 10 94 23 (Primary
Digits) (Secondary Digits) (Tertiery Digits) Kelebihan dari siatem angka
langsung :
1) Bila ingin mengambil beberapa dokumen dengan nomor yang
berurutan dari rak untuk keperluan pendidikan penelitian atau di non
aktifkan akan
sangat mudah
2) Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan
pekerjaan penyimpanan tersebut.
 Kekurangan dari sistem angka langsung :
1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor rekam
medis agar tidak terjadi kekeliruan dalam penyimpanan.
2) Makin besar angka yang diperhatikan makin besar kemungkinan
membuat kesalahan.
3) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak
penyimpanan untuk nomor besar, yaitu rekam medis dengan
nomor terbaru, sehingga beberapa petugas yang bekerja
bersamaan akan berdesakdesakan di satu tempat.
4) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan,
karena tidak mungkin memberikan tugas bagi seorang staf untuk
bertanggung jawab pada rakrak penyimpanan tertentu.
5) Petugas sulit ditentukan seksi yang menjadi tanggung jawabnya
Contoh nomor rekam medis :
10 94 13 10 94 16 10 94 19
10 94 14 10 94 17 10 94 20
10 94 15 10 94 18 10 94 21

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan
suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor
keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat
membantu memelihara dan mendorong produktivitas kerja pegawai-
pegawai yangbekerja di situ. Alat penyimpan rekam medis yang dipakai
adalah RollO’Pack dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal
kurang lebih selebar 90 cm.
4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus
diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaanmenyimpan dan
menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata
tebalnya sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk berkas
rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map. Makin
tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus dibuat. Rekam
medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk daripada rekam
 medis-rekam medis yang kurang aktif. Alat penunjuk ini, agar dipilih model
yang kuat tahan lama dan mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih
lebar, menonjol sehingga angka-angka yang dicantumkandisitu gampang
terlihat.
5. Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering
dibolak-baliknya lembaran tersebut. Jenis sampul yang digunakan di
RSU Santo Yoseph Labuna Bajo adalah dalam bentuk map, dimana
map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk
mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map
harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya
lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. Map penyimpan
dapat dipesan dengan pencantuman nomornomor yang dicetak,
sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.
F. Penghapusan Rekam Medis
1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak
aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat
penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Dari segi praktisnya dapat
dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif
adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang
baru.
Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir
rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah
tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan
kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama
dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medisrekam medis
yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain. Rak-rak penyimpanan rekam
medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali
terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam medis
tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah
 pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif
tersebut diperlukan.
1. Penyusutan (Retensi)
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan
arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam
medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak
penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat
penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi
yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah
menurun.
b. Jadwal Retensi Arsip (JRA)
Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-
kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan
kegunaannya. Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip)
ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga
obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh
suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit
rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip
rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat
persetujuan Direktur RSU Santo Yoseph Labuan Bajo terlebih dahulu
sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan.
Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan
penyusunan JRA.
E. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam
medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang
 sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya. Tata cara pemusnahan
rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan
kepada Direktur RSU Santo Yoseph Labuan Bajo
2. Direktur RSU Santo Yaoeph Labuan Bajo membuat Surat Keputusan tentang
Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-
kurangnya beranggotakan: Bidang Pelayanan Medik, Unit Penyelenggara
Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang
disahkan Direktur RSU Santo Yoseph Labuan Bajo.Berita Acara dikirim
kepada Direktorat enderal Pelayanan Medik.
G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis
1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSU Santo Yoseph Labuan Bajo sebagai salah satu sarana
pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat
inap wajib membuat rekam medis. Tenaga yang berhak mengisi rekam
medis di RSU Santo Yoseph Labuan Bajo sesuai ketentuan yang berlaku
adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di RSU Santo Yoseph Labuan Bajo.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSU Santo Yoseph Labuan Bajo
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan,
Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen,
Rehabilitasi Medis, RekamMedis dan lain sebagainya. Dalam hal
dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk
oleh Direktur RSU Santo Yoseph Labuan Bajo.
2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai
suatu system penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan
pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada
penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah
merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di
RSU Santo Yoseph Labuan Bajo, diteruskan kegiatan pencatatan data
medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah
sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan
lainnya. Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi
medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya
pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi.
Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu
data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien
mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh
dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.
Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan
lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-
lain) serta unit perawatan. Untuk mendapatkanpencatatan data medis yang
baik, ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di
bidang kesehatan lainnya, yaitu:
 Mencatat secara tepat waktu;
 Up to date;
 Cermat dan lengkap;
 Dapat dipercaya dan menurut kenyataan;
 Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak
bertele-tele; dan
 Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas. Kegiatan
pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang
memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu
catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif Ini merupakan kumpulan catatan pasien-
pasien yang dating ke unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku
yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register ini merupakan
sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini
 perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan
efisiensi di bidang pengelolaan data medis.
 Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
 Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
 Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
 Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap;
 Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap;
 Buku Register Persalinan/Abortus;
 Buku Register Pembedahan
 Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik; dan
 Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugaspetugas di
masing-masing unit pelayanannya. Setiap hari petugas di unit pelayanan
menyiapkan rekapitulasi yang seiring disebut sensus harian. Sensus ini
sangat berguna di dalam pengolahan data medis selanjutnya yang
digunakan sebagai bahan laporanrumah sakit.
2. Catatan yang Bersifat Individual .
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang
diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-
lembaran yang dinamakan rekam medis. Pencatatan data medis ini
dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan
kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan ainnya
yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas
pencatatan medik sendiri. Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk
pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 749a/MENKES/PER/XII/1989,
tentang rekam medis/ medical record maka :
a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien
lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan
membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat.
Karena identitas pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus
disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang
disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu:
1. Nomor Rekam Medis
2. Tanggal
3. Nama Pasien
4. Nama Pasien
5. Nama Keluarga
6. Jenis Kelamin
7. Gol. Darah
8. Tempat/Tanggal Lahir
9. Alamat Pasien
10. No. Identitas\
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret
dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal
perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian
alamat terakhir. Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
1) Identitas Penderita Rawat Jalan (mencakup assesmen medis rawatb
jalan)
2) Assesmen Keperawatan Rawat Jalan
3) Resume Poliklinik (Summary List)
b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien,
anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis,
persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan
observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi
pengobatan
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran
umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran
diagnostik/terapi. Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
1. Identitas Pasien Rawat Inap
2. Assesmen Awal Keperawatan
3. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
4. Catatan Observasi
5. Tabel Rekaman Pemberian Obat Tepat Waktu
6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
7. Resume Medis
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
1) Laporan Operasi;
2) Laporan Anestesi;
3) Penapisan Ibu Bersalin
4) Catatan/Laporan Persalinan;
5) Partograf
6) Identifikasi Bayi;
7) Grafik Bayi
8) Formulir Skrining dengan SGA
9) Formulir Asuhan Gizi
10) Traveling Dialysis Patient
Penjelasan untuk lembar umum sebagai berikut :
1. Identitas Pasien Rawat Inap
Informasi tentang identitas pasien sekurangkurangnya mencari hal-
hal sebagai berikut:
1. Nomor Rekam Medis
2. Tanggal
3. Nama Pasien
4. Nama Keluarga\
5. Jenis Kelamin
6. Gol. Darah
7. Tempat/Tanggal Lahir\
8. Alamat Pasien
9. No. Identitas
10. Telepon
11. Status
12. Agama
13. Suku
14. Kebangsaan
15. Pekerjaan
16. Pembayaran
17. Jenis Pelayanan
18. Pendidikan
19. Nama Petugas
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya
- Nama Orangtua
- Pekerjaan Orangtua
- Alamat Orangtua\
- Telepon Orangtua
- Asal Pasien\
- Tanggal Kunjungan
- Poli yang Dikunjungi
- Diagnosis
- Tindakan
- Nama Dokter/ Tanda tangan
- Kode Diagnosis/ Operasi.
2. Assesmen Awal Keperawatan
Assesmen awal keperawatan merupakan awal pengkajian
keperawatan di rawat inap. Hal ini terdiri dari tiga bagian antara lain : bagian
I merupakan pengkajian fisik, bagian II terdiri dari riwayat kesehatan, bagian
IV terdiri dari kenyamanan, aktivitas dan istirahat, proteksi dan resiko, nutrisi,
kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran, respon emosi, respon
kognitif, system social, spiritual, bagian IV merupakan pengkajian khusus
pediatrik.
3. Catatan perkembangan pasien terintegrasi
Hal ini merupakan hasil dari pemeriksaan kepada pasien, terdiri dari
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Tujuan pokok data anamnesis dan
pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter
untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan
perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien.
Sebagai tambahan terhadap anamnesis dan pemeriksaan fisik ini
mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen,
sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran
anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau
formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese,
meliputi:
 Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala
yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan
medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun
yang mengantarkan ke dokter.
 Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang
perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai
saat ini.
 Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit
penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental,
metabolik, dsb. Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan,
kebiasaan, hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
 Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala
pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak
perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik
harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
1) Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
2) Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3) Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari tangan/alat,
mendengar suaranya dameneliti tingkat resistensinya.
4) Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau
patologis didalam tubuh. Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter
kepada bagian perawatan dan staf medis /paramedis mengenai semua
medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran
perintah dokter, harus mengamati :
a) Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah.
Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus
ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang
menunjukkan dia benar-benar bertanggung jawab atas perintah tersebut.
Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun
telepon ini tidak sering terjadi.
b) Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.
Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti
 apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung
jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya.
Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa
pasien telah keluar tanpa persetujuan.
c) Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh
dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus
berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas
rekam medis yang bersangkutan.
d) Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang
diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational
therapy, physical therapy, dan sebagainya.
Lembaran Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ini mencatat
secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani
oleh tenaga medis (dokter, perawat, nutrionist, therapis, dll). Catatan pertama
dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah
selama pasien di dalam perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar
atau meninggal. Catatan pada saat pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan
umum pasien pada saat masuk, terutama fakta-fakta penting yang
belum tercatat pada anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang
mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam perawatan:
memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam
selama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan
perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam,
tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani
oleh dokter pemeriksa Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas
perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan
pertolongan perawat yang telah mereka berikan kepada pasien.
Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan perawat,
pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut.
Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesame perawat, antara
perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan, yaitu:
 a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah
catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran
perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan
oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan
perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti
perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya
sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan.
Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu,
kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan
sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu,
tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian
medikasi dan pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap
perawat harus mencatat apaapa tindakan yang telah dilakukan sesuai
dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan
menentukan tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian
secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti
pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis. Catatan
Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan
meliputi:
 Tanggal dan Jam.
 Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang
tampak.
 Pengobatan yang dilakukan. Selama seorang pasien dirawat di
rumah sakit catatan Perawat/Bidan harus memuat observasi
harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan pengobatan
yang diberikan.
4.Catatan Observasi
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang
suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh
petugas perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran
grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan
 pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang
kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll

5.Tabel Rekaman pemberian Obat Tepat Waktu

Lembaran ini memberikan gambaran pemberian obat tepat waktu,
dilengkapi dengan status alergi obat. Pengisian dilakukan oleh perawat,
saat pasien mulai dirawat.
6.Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada
pasien. Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara
kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.
7. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar
Ringkasan Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama
untuk pasien yang dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan Resume
singkat, misalnya untuk kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy,
kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang
tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima
pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali.
b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau
perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari
Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pimpinan)
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang
mngirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua
dokter yang diharuskan menulis resume.
e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan
catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat. Resume ini harus
 disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit,
pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya.
Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya
menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat
tentang keluhan utma, dan riwayat penyakit sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan
fisik (hasil negative mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk
respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan,
mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
e. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat dan
dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian
untuk datang lagi) Didalam berkas rekam medis, lembaran resume
diletakkan sesudah Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud
memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus
ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal
tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian.
3. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam
lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama
terangnya serta diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
 e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi para Penghapusan
tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
4. Pengolahan Data Medis
Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun
lembaran-lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu
diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RSU Santo
Yosepf Labuan Bajo Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas
rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya.
Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan
yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir
rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut
morbiditas dan mortalitas. Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1.Perakitan (Assembling) Rekam Medis
a. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
1) Identitas Penderita Rawat Jalan (mencakup assesmen medis
rawat jalan)
2) Assesmen Keperawatan Rawat Jalan
3) Resume Poliklinik (Summary List)
4) Hasil Pemeriksaan Penunjang
b. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap Perakitan rekam medis
pasien rawat inap untuk kasus anak meliputi :
- Identitas Pasien Anak
- Pembatas Masuk
- Surat Dokumen Pengantar
- Pengkajian Khusus Paediatric
- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
- Catatan Observasi
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan Kematian
c. Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah
meliputi
 - Identitas Pasien
- Pembatas Masuk
- Surat Dokumen Pengantar
- Assesmen Awal Rawat Inap Medis Bedah
(Trauma dan Non Trauma)
- Catatan Pre Operasi
- Laporan Anestesi
- Lembar Infoormasi Pasca Operasi
- Laporan Pembedahan
- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
- Catatan Observasi
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian
d. Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan
meliputi:
- Identitas Pasien
- Surat Dokumen Pengantar
- Penapisan Ibu Bersalin
- Partograf
- Laporan Persalinan
- Catatan perkembangan Pasien Terintegrasi
- Catatan Observasi
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian
e. Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir
meliputi :
- Identitas Pasien
- Riwayat Kelahiran
- Identifikasi Bayi
- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
 - Grafik Bayi
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian

5. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis
harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan
riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala
dan factor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan Negara anggotanya termasuk
Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical
Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan
kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada
pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
c. Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap
dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10. Tenaga rekam
medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari
suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya
untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan,
komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis
harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
 Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai
klasifikasi masing-masing.
a. Koding Penyakit (ICD-10)
b. Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)
c. Koding Obat-obatan
d. Laboratorium
e. Radiologi
f. Dokter (pemberi pelayanan)
g. Alat-alat
h. Dan lain-lain0

a. CARA PENGGUNAAN ICD – 10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD – 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10
Vol. I b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I Tentukan kode penyakit tersebut
3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat kedalam indeksindeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu
indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien . Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks PasienPengertian :
 Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah
berobat di RSU Santo Yoseph Labuna Bajo .
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
 Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir,
pekerjaan
 Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.

Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien.
Cara Penyampaian :
- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam
kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang
tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama
pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis
sehingga data selalu up to date.
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang
menyimpan kode diagnose penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien
yang berobat di RSU Santo Yoseph Lbauna Bajo .
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur.
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi
sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:
a. Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk
memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap
penyakitpenyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
b. Untuk menguji teori-teori membandingkan datadata tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
c. Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat
tidur dan lain-lain.
d. Menilai kualitas pelayanan di RSU Santo Yoseph Labuan Bajo.
e. Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey
kemampuan RSU Santo Yoseph Labuan Bajo.
f. Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau
operasinya, sedangkan nama pasien yangn bersangkutan
lupa.
g. Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat,
dll.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu secara
periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.
c. Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan
medik kepada pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bank data dokter bagi RSU Santo Yoseph Labuan Bajo.
d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
- Nama penderita
- Nomor Rekam Medis
- Jenis Kelamin
- Umur
- Kematian : kurang dari sejam post operasi
- Dokter yang merawat
- Hari Perawatan
- Wilayah

Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan
peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi.
I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis
1.Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah.
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis,
tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya
berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi
petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban
untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus
dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis
diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap
rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja,
sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari
informasi yang diperlukan
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas
perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang
berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang
kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus
dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja.
Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa
hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di
ruang rekam medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh
beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus
dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan”
karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolakbalik dikirim ke
bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian
rekam medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam
medis, Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan
dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh
dokter siapa.
2.Petunjuk Keluar (Outguide)
 Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk
mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya
“Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-
map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan.
Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis
yang diambil (dipinjam) kembali. Petunjuk keluar yang dipakai
berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong tempel tempat
menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang
maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempattempat
penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan.
Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan
kuat.
3.Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan
pengelolaan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis,
harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu
menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam
tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani
rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit
yang bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf
rumah sakit, pegawaipegawai dari bagian lain tidak diperkenankan
mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu
sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan,
harus menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat
yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus
segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-
lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik,
untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang
rekam medisnya masih belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu
sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum,
jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan
ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang
ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-
rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian
rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan
maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3
jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat
laporan rutin kegiatan yang meliputi :
 Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak
penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
 Jumlah permintaan darurat
 Jumlah salah simpan
 Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan Data tersebut
berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann
penyimpanan rekam medis.
4.Distribusi Rekam Medis
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RSU
Santo Yoseph Labuan Bajo pengangkutan dilakukan dangan tangan dari
satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu Instalasi Rekam Medis
harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai
bagian yang ada di RSU Santo Yoseph Labuna Bajo.
Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah
pemakaian rekam medis. Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat
mengirim satu-satu rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta
mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk
darurat ) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke
Instalasi Rekam Medis
 BAB V
LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis RSU Santo Yoseph Labuan Bajo setiap bulan
mempunyai permintaanrutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan
ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari Selasa dan
Jum’at.
Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis RSU Santo Yoseph Labuan Bajo :
NO JENIS BARANG
1. Status Fisioterapi 12. Grafik
2. Status Mata
13. Resume Keperawatan
Bergambar
3. Status Mata Polos 14. Surat Keterangan Lahir
4. Status Kebidanan 15. Continouse Form 14 7/8 x
Grafik 11 1 play
5. Status Kebidanan
16. Kertas A4 polos
Polos
6. Status Poliklinik 17. Buku Tulis
7. Status IGD 18. Ampop berlogo
19. Pensil, Pulpen,
8. Map Rawat Inap
Penghapus, Penggaris
9. Assesmen 20. Spidol
Keperawatan
Awal Rawat Inap
10. Form. Cat.
Perkembangan
21. Kertas Roll uk. 75 x 65
Pasien
Terintegrasi
11. Form. Surat
Pengantar 22. Tinta Printer
Rawat Inap
II. Admission Dan Registrasi
1. Form.
Pendaftaran Rawat 7. Ampop berlogo
Jalan
2. Form.
Pendaftaran Rawat 8. Buku Tulis
Inap
3. Surat Pernyataan
9. Pensil, Pulpen,
Rawat
Penghapus, Penggaris
Inap
4. Kartu Pengenal
10. Kertas A4 polos
Pasien
11. Surat persetujuan Rawat
5. Stabilo
Bersama
6. Surat Pernyataan
Pembayaran Selisih
Tarif
 BAB VI
KESELAMATAN KERJA
UU Nomor 23 Tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib
menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai
resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling
sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori
seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan
kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis
bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya
kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit. Dalam Undang-Undang Dasar 1945
pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap warganegara berhak atas pekerjaan
dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud
pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja
berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit
akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan
perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah
sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas
pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit. Pemerintah berkepentingan
atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat. Pemerintah
berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya
kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan
dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada
dalam keadaan sehat dan selamat
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancer tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat terjadi bila :
 Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila suda haus;
 Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses
produksi.
 Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu
panas atau terlalu dingin;
 Tidak tersedia alat-alat pengaman;
 Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis.
 Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
 Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus
tersedia tangga anti tergelincir.
 Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
 Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan
petugas.
 Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat
dengan mudah atau rak-rak beroda. Perlu diperhatikan pengaturan suhu
ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan
untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah: Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan
suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria : Adalah spesifikasi dari indikator.
a. Standar :Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang
yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung
jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
b. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.
c. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
 a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada
untuk perorangan.
b. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
c. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
d. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung
untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas
yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam

Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991 Direktorat Jenderal Pelayanan
Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, Revisi I
DEPKES;1997