PENGKAJIAN

3.1 Pengkajian

Hari/ Tgl : Selasa, 28 Desember 2021

Jam : 09.00 Wib

Nama Mahasiswa : Nanda Amellia Ramadhini

3.1.1 Identitas

Nama : Ny.R

Tempat /tgl lahir : Kerasaan, 4 April 1969 (52 tahun)

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa / Indonesia

3.1.2 Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomia

Pekerjaan saat ini : Ibu rumah tangga

Pekerjaan sebelumnya: ibu rumah tangga

Sumber pendapatan : Suami

Kecukupan pendapatan : Suami

3.1.3 Lingkungan tempat tinggal

1 Kebersihan dan kerapihan ruangan :

Kebersihan dan kerapihan ruangan sangat baik dan tersusun dengan rapi

2 Penerangan,Sirkulasi udara:

32
 Penerangan dan sirkulasi dalam rumah cukup baik setiap pagi Ny.R selalu

membuka pintu atau Jendela.

3 Keadaan kamar mandi & WC:

Kamar mandi berlantai keramik dan kloset yang dipakai adalah kloset leher

angsa.

4 Pembuangan air kotor:

Pembuangan air kotor langsung pada selokan jalan

5 Sumber air minum:

Sumber air minum yakni depot (isi ulang)

6 Pembuangan sampah:

Pembuangan sampah dilakukan pada tempat sampah.

7 sumber pencemaran:

Sumber pencemaran udara diakibatan oleh abu jalanan, karena jalan yg

tidak diaspal.

8 Privasi :

Semua Anak mencintai Ny.R

3.1.4 .Riwayat Kesehatan

a. Status Kesehatan saat ini

1. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : klien mengeluh sering nyeri di

daerah tekuk, nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan durasi 10-15 menit dan

hilang timbul, skala nyeri 7. Nyeri akan berkurang saat istirahat dan nyeri

akan semakin memberat saat beraktivitas. Klien mengatakan gemetar pada

kaki, ketika nyeri klien tidak dapat melakukan aktivitas.

 2. Gejala yang dirasakan: Pusing, kebas-kebas pada kaki dan tangan

3. Faktor pencetus : Faktor usia dan pola makan

4. Timbulnya keluhan: ( ) Mendadak (√) Bertahap

5. Upaya mengatasi : Meningkatkan istirahat serta mengkonsumsi obat-

obatan.

6. Pergi ke RS/ Klinik pengobatan/ dokter praktek/ bidan/ perawat : Tidak

pernah

7. Mengkomsumsi obat-obatan sendiri : Ny.R mengonsumsi obat Amlodipin

5 mg 1x1

8. Obat tradisional : Klien tidak mengkonsumsi obat tradisional

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah diderita: Hipertensi

2. Riwayat alergi : Tidak ada Alergi makanan.

3. Riwayat kecelakaan: Tidak Memiliki Riwayat Kecelakaan

4. Riwayat pernah dirawat di RS: Tidak pernah

5. Riwayat pemakaian obat: Ny.R mengatakan meminum obat Amlodipin 5

mg 1x1

3.1.5 Pola Fungsional

a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan

Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan : daun singkong rebus.

b. Nutrisi metabolik

Frekuensi makan : 2x Sehari

Nafsu makan : Sangat bagus

 Jenis makanan : nasi + lauk

Riwayat alergi makanan: tidak memiliki alergi makanan

Pantangan makanan : Daun singkong

c. Eliminasi BAK

Frekuensi BAK : 2-4 x/ hari

Kebiasaan BAK malam hari : ada 1 x/hari

Frekuensi BAB : Teratur

Keluhan berhubungan dengan BAB : BAB teratur frekuensi 1x/hari

pengalaman memakai pencahar : Tidak pernah

d. Aktifitas Pola Latihan

Rutinitas Mandi : 2 x dalam sehari

Kebersihan Sehari-Hari : Baik ( Rambut disisir)

Aktifitas Sehari-Hari : Nyapu halaman dan menanam bunga

Masalah Dengan Aktifitas : Mudah lelah saat beraktifitas

e. Pola istirahat tidur

Lama tidur malam : 5-6 jam /malam

Tidur siang : tidur siang

Keluhan berhubungan dengan tidur : klien mengatakan sulit untuk

tidur di malam hari, klien membutuhkan waktu 30 menit bahkan lebih untuk

tertidur.

f. Pola Kognitif Persepsi

Masalah dengan penglihatan : Klien mengalami masalah penglihatan,

mata kanan dan kiri terasa kabur

 Masalah pendengaran normal : Tidak ada masalah

Kesulitan membuat keputuan : Tidak memiliki kesulitan

g. Persepsi diri ( Pola konsep diri )

Bagaimana klien memandang dirinya: Menikmati hidup

Bagaimana persepsi klien tentang orang lain mengenai dirinya : Biasa

Saja

h. Pola Peran ( Hubungan Peran )

Ikatan :Hubungan anak dengan orang tua baik

Kepuasan : Ny.R merasa Puas sebagai ibu dari 3 anak

Sosial/hubungan perkawinan : Interaksi sosial dan hubungan perkawinan

baik

i. Sexualitas

Riwayat reproduksi : Memiiki 3 anak terdiri dari 1 orang berjenis

kelamin laki-laki dan 2 orang berjenis kelamin perempuan.

kepuasan sexual : Tidak dilakukan pengkajian

j. Koping ( Pola Toleransi Stress )

Apa yang menyebabkan stress pada lansia: mudah lelah

Bagaimana penanganan terhadap masalah: perbanyak Istirahat dan

mengkonsumsi obat yang dijual bebas.

k. Nilai ( Pola Keyakinan )

Nilai dalam hidupnya ( spirituality ) : Hidup telah diatur Oleh Tuhan

manusia dengan penciptanya : Rutin beribadah pada setiap waktu

Keyakinanakan kesehatan : Setiap Penyakit ada obatya

 Keyakinan agama : Islam

3.1.6 Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Compos mentis

b. TTV TD : 160/90 mmHg HR : 80 x/I

Tmp : 36.5 C RR : 21 x/I

c. BB/TB : 63/155

d. Kepala

Rambut : Rambut berwarna hitam bercampur putih

Mata : Simetris, penglihatan kabur

Telinga : simetris, tampak bersih, pendengaran baik

Mulut : bersih

Gigi : bersih

Bibir : Simetris

Dada : Pergerakan dada normal

Abdomen : Tidak ada edema serta tidak ada nyeri tekan

Kulit : Kulit berwarna sawo matang, berkeriput

Ektremitas atas : Tonus otot baik, kekuatan tangan kanan dan kiri 4, 4

Ekstremitas bawah : Kekuatan otot kaki kiri 4 dan kaki kanan 4

3.1.7 Pengkajian Khusus ( Format Terlampir )

1. Pengkajian kognitif SPMSQ : Berdasarkan data ny.r tidak menjawab semua

pertanyaan dengan benar, skor klien 3. Maka Ny.R mempunyai masalah

intelektual ringan
2. tatus fungsional ( Katz Indeks ) : Berdasarkan data. Ny.R memperoleh nilai

A.maka klien mempunyai kemandirian dalam beraktifitas

3. MMSE : Berdasarkan data Ny.R mengalami masalah kognitif dengan skor

<21

4. APGAR keluarga : Berdasarkan data nilai Apgar berjumlah 6 maka

mengalami Disfungsi keluarga sedang

5. Skala depresi : Berdasarkan data Ny.R tidak mengalami depresi

6. Screening fall : Berdasarkan data Ny.R mengalami low moderate risk of

falling

7. Skala Norton : Berdasarkan data kategori skor Norton Ny.R adalah 18 maka

klien kecil sekali / tidak terjadi potensi dekubitus

3.2 Analisa Data

Tabel 10. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1 Ds : Fase Set Up Nyeri kronis
klien mengeluh sering nyeri di daerah
tekuk, nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan Penurunan cardiac
durasi 10-15 menit dan hilang timbul, skala aouput
nyeri 7. Nyeri akan berkurang saat istirahat
dan nyeri akan semakin memberat saat Tekanan darah
beraktivitas. ketika nyeri klien tidak dapat meningkat
melakukan aktivitas
Tekanan
Do : intravaskuler
Wajah klien tampak meringis saat menahan meningkat
nyeri.
TD: 160/90 mmhg Tekanan pembuluh
darah ke otak
meningkat
 Sakit kepala

Nyeri akut

2. Ds: klien mengatakan sulit untuk tidur di Fase Set Up Gangguan

malam hari, klien membutuhkan waktu 30 Pola Tidur
menit bahkan lebih untuk tertidur. Elastisitas dinding
Klien akan semakin sulit tertidur ketika aorta menurun
nyeri timbul, frekuensi tidur < 6 jam
Do : Hipertensi primer
Klien tampak lesu dan sering menguap
TD 160/90 mmHg Anteroskelori

Vasokonstruksi
pembuluh darah

Tahanan perifer
meningkat

Suplay O2 nutrien
tidak maksimal

Ansietas

Gangguan pola tidur

3. Ds: Fase Set Up Resiko jatuh
Klien mengatakan sering pusing ,kaki
kebas dan mengatakan kakinya gemetar Perubahan
saat berjalan. biologis/fisik

Do: Penurunan aktivitas

Klien tampak gemetar saat saat berjalan,
dan ketika Ny.R diminta berdiri dan Penurunan fungsi
mengangkat satu kaki klien hanya otot, pendengaran
melakukan sebentar dan kembali duduk. dan penglihatan

Resiko jatuh
3.3 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri kronis berhubungan dengan tekanan intravaskuler ditandai dengan klien

mengeluh nyeri di daerah tekuk, nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan durasi 10-

15 menit dan hilang timbul, skala nyeri 7. Nyeri akan berkurang saat istirahat

dan nyeri akan semakin memberat saat beraktivitas. Klien mengatakan ketika

nyeri klien tidak dapat melakukan aktivitas, Wajah klien tampak meringis saat

menahan nyeri.TD: 160/90 mmhg

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kendali tidur ditandai klien

mengatakan sulit untuk tidur di malam hari, klien membutuhkan waktu 30

menit bahkan lebih untuk tertidur, .Klien akan semakin sulit tertidur ketika

nyeri timbul, frekuensi tidur < 6 jam. Klien tampak lesu dan sering menguap

TD 160/90 mmHg

3. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan fungsi otot ditandai dengan klien

mengatakan sering pusing ,kaki kebas dan mengatakan kakinya gemetar saat

berjalan. Klien tampak gemetar saat saat berjalan dan ketika Ny.R diminta

berdiri dan mengangkat satu kaki klien hanya melakukan sebentar dan

kembali duduk.

3.4. Rencana Keperawatan

Tabel 11. Rencana Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
1. Nyeri kronis Hasil Noc: *MANDIRI
kepuasan klien: manajemen - minta pasien menilai nyeri
nyeri : tingkat persepsi atau ketidaknyamanan pada
positif tentang perawatan skala 0-10
 pasien untuk meredakan - kenali nyeri bukan bagian dari
nyeri proses normal penuaan
Tujuan/ Kriteria Evaluasi: - ketika mendiskusikan nyeri,
tingkat kenyamanan : tingkat pastikan pasien dapat
persepsi positif terhadap mendengar suara anda dan dapat
kemudahan fisik dan melihat tulisan yang ada diskala
psikologis nyeri
pengendalian nyeri : - ketika memberikan
tingkatan individu untuk penyuluhan mengenai medikasi,
mengendalikan nyeri ulangi formasi sesering
tingkat nyeri : keparaharan mungkin, tinggalkan informasi
nyeri yang dapat diamati tertulis untuk pasien
atau dilaporkan -berikan pendidikan kesehatan
tentang manajemen masase
dalam untuk mengurangi nyeri
2. Gangguan -Tidur : pemutusan *mandiri
pola tidur kesadaran periodik yang -memfasilitasi siklus tidur
alami ketika tubuh bangun yang teratur
dipulihkan -identifikasi faktor lingkungan
- menunjukkan tidur, yang (mis, bising, cahaya) yang dapat
dibuktikan oleh indikator mengganggu tidur
berikut( sebutkan 1-5: -hindari kebisingan dan
gangguan ekstrem, berat, penggunaan lampu tidur,
sedang, ringan, atau tidak ciptakan lingkungan yang
mengalami gangguan) tenang damai serta minimalkan
Perasaan segar setelah tidur, gangguan
pola dan kualitas tidur, -bantu pasien mengidentifikasi
rutinitas tidur, jumlah waktu kemungkinan penyebab yang
tidur yang terobservasi, mendasari kurang tidur, seperti
terjaga pada waktu yang takut, masalah yng tidak selesai
tepat dan konflik
-dorong pasien untuk mencari
staf atau teman sebaya, bukan
menggunakn alkohol atau obat
*pendidikan kesehatan
-instruksikan klien unuk
menghindari mengkonsumsi
makanan dan minuman ketika
mendekati waktu tidur yang
mengganggu tidur (mis,.
Kafein)
3 Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan penyuluhan
keperawatan selama 3x12 tentang apa saja bahaya
jam Tn.J tidak mengalami lingkungan yang ada
jatuh, dengan kriteria: disekitar rumah yang dapat
1. Mampu menyebabkan resiko jatuh
mengidentifikasi 2. Anjurkan untuk memakai
bahaya lingkungan alat bantu jalan (jika
yang dapat membutuhkan)
meningkatkan cedera 3. Ajarkan gerakan latihan
2. Mampu menggunakan keseimbangan
alat bantu untuk
menghindari cidera
3. Mampu mempraktekan
gerakan latihan
keseimbangan
3.5 Implementasi dan Evaluasi

Tabel 12. Implementasi dan Evaluasi

No Diagnosa Keperawatan Hari /Tanggal Implementasi Evaluasi

1. Nyeri Selasa, 28 Kunjungan II S: Klien mengatakan nyeri di daerah
Desember 2021 - Melakukan pengukuran Vital sign tekuk seperti di tusuk-tusuk
08.00 Wib Tekanan darah : 160/90 mmHg O:
HR : 85 x/menit
RR : 22 x/menit - Wajah tampak meringis dan
- Meminta klien untuk menilai skala gelisah
nyeri 0-10 - Skala nyeri sedang 6
- Melakukan pengkajian nyeri - Vital sign
Secara komprehensif Tekanan darah: 160/90mmHg
- Mengajarkan tehnik Hr : 85 x/menit
nonfarmakologis dengan massase Rr : 23 x/menit
T: 36.80C
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Mengkaji Skala nyeri
- Ajarkan tehnik nonfarmakologis
(massase)

Rabu, 29 Kunjungan III

- Melakukan pengukuran Vital sign S: Klien mengatakan nyeri tekuk
Desember 2021 masih terasa , skala nyeri 5
Tekanan darah : 150/90 mmHg
16:00 wib O:
HR : 85 x/menit
RR : 21 x/menit - Vital sign
- Meminta klien untuk menilai skala Tekanan darah: 150/90 mmHg
 nyeri 0-10 Hr : 85 x/menit
- Mengajarkan tehnik Rr : 21 x/menit
nonfarmakologis dengan massase T: 36.50C
A: Masalah sebagian teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Mengkaji Skala nyeri
- Mengajarkan tehnik
nonfarmakologi ( masase )

S: Klien mengatakan nyeri mulai

Kunjungan IV
Kamis, 30 - Melakukan pengukuran Vital sign berkurang, skala nyeri 3
Desember 2021 Tekanan darah : 140/80mmHg O: Klien tampak nyaman
HR : 85 x/menit - Vital sign
9:00 win RR : 21 x/menit Td: 140/80 mmHg
- Melakukan pengkajian nyeri Hr : 80 x/menit
- Mengajarkan tehnik nonfarmakologis
Rr : 20 x/menit
dengan massase
T: 36.30C
- Menyarankan klien untuk beristirahat
A: Masalah sebagian teratasi
jika nyeri muncul
P: Intervensi dilanjutkan
- Mengkaji Skala nyeri
- Mengajarkan tehnik
nonfarmakologi ( masase )
2. Gangguan pola tidur Selasa, 28 Kunjungan II
Desember 2021 - Memantau Pola tidur pasian dan
08.35 Wib jumlah waktu tidur pasien
- Mengidentifikasi faktor lingkungan
( mis, bising, cahaya) yang dapat
mengganggu tidur
(Ny.R tidur menggunakan lampu tidur)
-menghindari kebisingan dan
penggunaan lampu tidur, ciptakan
lingkungan yang tenang damai serta
minimalkan gangguan
- Menginstruksikan pasien untuk
menghindari mengkonsumsi makanan
dan minuman ketika mendekati waktu
tidur yang mengganggu tidur (mis,
Kopi/Teh)
Rabu, 29 Kunjungan III
Desember 2021 - Memantau Pola tidur pasian dan
16:00 wib jumlah waktu tidur pasian
-Menciptakan lingkungan yang tenang
damai serta minimalkan gangguan
-Mengajarkan cara massase bagian
frontal sebelum tidur
-Mengajarkan pentinya mengambil air
wuhdu sebelum tidur
S: Klien mengatakan susah tidur
dimalam hari dan frekuensi tidur
kurang < 5 jam dan sering terbangun
tengah malam dan susah untuk tidur
lagi
O : Tampak lesu, memiliki kantung
mata dan sering menguap
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Memberikan pendidikan
kesehatan tentang gangguan pola
tidur pada lansia dan
menganjarkan mengambil air
wudhu sebelum tidur
S : Klien mengatakan sulit tidur
akibat nyeri yang dirasakan
O :Tampak lesu dan menguap
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan klien massase sebelum
tidur
 Kamis, 30 Kunjungan IV
Desember 2021 - Memantau Pola tidur pasian dan S : Klien mengatakan tidur dengan
10:00 wib jumlah waktu tidur pasian nyenyak dan melakukan masase
-Menciptakan lingkungan yang tenang sebelum tidur
damai serta minimalkan gangguan O : Klien tampak bersemangat
-Mengajarkan cara massase bagian A : Masalah sebagian teratasi
frontal sebelum tidur P : Intervensi dilanjutkan oleh
keluarga dengan telah diberikan
breafing dan leaflet
3. Resiko Jatuh Selasa, 28 1. Mengajarkan klien tentang latihan S: Klien mengatakan senang
Desember 2021 keseimbangan. diajarkan tentang latihan
10.00 Wib keseimbangan. dan akan melakukan
latihan keseimbangan setiap hari.
O: Klien tampak mampu
mempraktekkan latihan
keseimbangan.
A: Masalah sebagian sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan
Evaluasi latihan keseimbangan.

Rabu, 29 1. Mengevaluasi latihan S: Klien mengatakan masih ingat

Desember 2021 keseimbangan. sebagian gerakan latihan
17:05 wib keseimbangan.
O: Klien mampu mempraktekkan
latihan keseimbangan, meskipun
gerakan yang lainnya masih lupa.
A: Masalah teratasi sebagian.
 P: Intervensi dilanjutkan
Motivasi klien untuk latihan
keseimbangan.

Kamis, 30 1. Mengevaluasi latihan S: Klien mengatakan belum perlu

Desember 2021 keseimbangan. menggunakan alat bantu untuk
11:00 wib berjalan.
O: Klien masih mampu berjalan
tanpa menggunakan alat bantu.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan
Motivasi klien untuk latihan
keseimbangan.
Pengkajian khusus

a. Fungsi kognitif SPMSQ:

No Item Pertanyaan Benar salah

1. Jam berapa sekarang ? √
Jawab : 09.00
2. Tahun berapa sekarang √
Jawab: 2022
3. Kapan bapak/ibu lahir √
Jawab : tahun 1969
4. Berapa umur bapak/ibu sekarang ? √
Jawab : 52
5. Dimana alamat ibu/bapak sekarang ? √
Jawab : jalan Angsana raya
6. Berapa jumlah anggota keluarga yang √
tinggal dengan bapak/ibu sekarang ?
Jawab : 3 orang
7. Siapa nama anggota keluarga yang tinggal √
bersama bapak/ibu sekarang ?
Jawab : Tn.G, An.D, An.N
8. Tahun berapa hari kemerdekaan Republik -
indonesia ?
Jawab :
9. Siapa nama presiden Republik Indonesia √
sekarang ?
Jawab : Jokowi
10. Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ˗
Jawab
JUMLAH 2
Berdasarkan data, maka Ny.R memperoleh kesalahan 2. Maka klien mempunyai

fungsi intelektual ringan.

b. Status fungsional (Katz Indeks ) :

INDEKS KATZ
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan
mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan
satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,ke
kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
berpindah, dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi, tidak dapat diklasifikasikan sebagai
C, D, E, F dan G
Berdasarkan data. Ny.R memperoleh nilai A.maka klien mempunyai kemandirian

dalam beraktifitas.
c. MMSE:

No Item Pertanyaan Benar(1) Salah(0)

1. ORIENTASI
1.Tahun berapa sekarang ? 2022
2.Musim apa sekarang ? Kemarau
3.Tanggal berapa sekarang ? 25
4.Hari apa sekarang ? Selasa
5.Bulan apa sekarang ? Januari
6.Dinegara mana anda tinggal ? Indonesia
7. Diprovinsi mana anda tinggal ? Sumatra Utara
8.Dikabupaten mana anda tinggal ?
9.Dikecamatan mana anda tinggal ?
10.Didesa mana anda tinggal ? Bandar Khalifah
2. REGISTRASI
Minta klien menyebutkan 3 obyek

11 lemari
12 meja (√)
13 kursi

3. PERHATIAN DAN KALKULASI

 Minta klien mengeja 5 kata dari belakang,
misalnya “BAPAK”
14.K
15.A 0
16.P
17.A
18.B
4. MENGINGAT
Minta klien mengulang 3 obyek diatas
19 lemari
20 meja (√)
21 kursi
JUMLAH
5. BAHASA
a.Penamaan
tunjukkan 2 benda minta klien menyebutkan
22.buku
23.pulpen (√)

b.pengulangan
minta klien mengulang 3 kalimat berikut :
24.”Tidak ada jika, dan, atau, tetapi”
(√)

c.perintah tiga langkah

25.ambil kertas
26.lipat dua 0
27.taruh dilantai

d.turuti hal berikut ini

28.tutup mata
29.tulis satu kalimat 0
30.salin gambar

JUMLAH 13
Berdasarkan data Ny.R mengalami masalah kognitif
 52

d.
e. APGAR keluarga:

No Item Pertanyaan Selalu Kadang- Tidak

(2) Kadang Pernah
(1) (0)

A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat √
kembali pada keluarga (teman-
teman) saya untuk membantu pada
waktu sesutau menyusahkan saya
2. P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga √
(teman-teman) saya membicarakan
sesuatu dengan saya dan
mngungkapkan masalah saya
3. G : Growth
Saya puas bahwa keluarga (teman- √
teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivias atau arah baru
4. A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga √
(teman-teman) saya
mendiskripsikan afek dan respon
terhadap emosi-emosi saya seperti
marah, sedih atau mencintai
5. R : Resolve
Saya puas dengan cara teman- √
teman dan saya menyediakan waktu
bersama-sama mengekspresikan
afek dan berespon
JUMLAH 6
Berdasarkan data nilai Apgar berjumlah 6 maka Disfungsi keluarga Ny.R sedang.

f. Skala Depresi:

No Pertanyaan

1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan Ya

anda?
 54

2 Apakah anda telah banyak meningalkan banyak Tidak

kegiatan dan minta kesenangan anda ?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? Tidak Tidak

4 Apakah anda sering merasa bosan? Tidak

 5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap Ya
saat ?
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan Tidak
terjadi pada anda ?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar Ya
kehidupan anda ?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya Tidak

9 Apakah anda lebih sering dirumah dari pada pergi Tidak

keluar dan mengerjakan suatu hal yang baru ?
10 Apakah anda merasa memiliki banyak masalah Tidak
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan
orang ?
11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda sekarang Tidak
menyenangkan ?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan Tidak
anda saat ini ?
13 Apakah anda merasa penuh semangat ? Ya

14 Apakah andamerasa kedaan anda tidak ada harapan ? Tidak

15 Apakah anda fikir bahwa orang lain lebih baik Tidak

keadaannya dari pada anda ?
Jumlah 4

Berdasarkan data Ny.R tidak mengalami depresi

g. Screening Fall:

No Langkah
1. Posisi pasien duduk dikursi
2. Minta klien berdiri dari kursi berjalan 10 langkah (3 meter) kembali ke kursi,
ukur waktu dalam detik
Berdasarkan data Ny.R mengalami low moderate risk of falling
 51

h.
i. Skala Norton

SKOR Keterangan

Kondisi fisik umum

- baik 4 4
-lumayan 3
-buruk 2
-sangsi buruk 1

Kesadaran
-komposmentis 4 4
-apatis 3
-konfus/soporus 2
-stupor/koma 1

Aktifitas
- ambulans 4 4
- ambulan dengan bantuan 3
- hanya bisa duduk 2
- tiduran 1

Mobilitas
4 3
-bergerak bebas 3
- sedikit terbatas 2
-sangat terbatas 1
-tidak bisa bergerak

Inkontinea
4 3
-tidak 3
-kadang-kadang 2
-sering inkonesia urine 1
-inkontinensia alvi dan urine
Berdasarkan data kategori skor Norton Ny.R adalah 18 maka klien kecil sekali /
tidak terjadi potensi dekubitus.