PENUGASAN INDIVIDU

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN STROKE NON

HEMORAGIK

MAHASISWA:
RIANGGA WIDODO

NIM
1420121057

PROGRAM ALIH JENJANG S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG
2022
 IDENTITAS
NAMA: Ny. B USIA : 69 P
thn
MENIKAH/TIDAKMENIKAH/JANDA/DUDA SUKU : AGAMA : ISLAM
SUNDA
PENDIDIKAN: SMP ALERGI: TIDAK ADA

ALAMAT: JLN RUBAYA, KARANGPAWITAN, KARAWANG BARAT

RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN DAN PENYAKIT 3 BULAN TERAKHIR: ny.B mengatakan pernah terjatuh
dikamar mandi
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA: ny. B mengatakan tidak tahu penyakit orang tuanya
GENOGRAM

Keterangan:
: Perempuan X : Meninggal
: Laki-laki : tinggal dalam satu rumah
: Klien
RIWAYAT JATUH
WAKTU : 3 bulan yang lalu pernah jatuh
LOKASI & PENYEBAB: dikamar mandi, setelah selesai mandi mau keluar kepala tiba-tiba
pusing, karena kaki kiri lemas akhirnya jauh

DAMPAK PADA KESEHATAN: Ny. B trauma takut jatuh lagi

*GEJALA ‘FEAR OF FALLING’: ADA

STATUS KESEHATAN SAAT

INI
KELUHAN UTAMA (PQRST): Ny. B mengatakan badan bagian kiri lemas, terutama kaki
dan tangan untuk berjalan sedikit susah

*POSTUR TUBUH (TULANG BELAKANG): posisi TB/BB: 145cm / 46 kg

jalan lemas kaki kiri sambil berpegangan di tembok,
postur tubuh membungkuk Lingkar betis kanan 30 cm
Lingkar betis kiri 27 cm

Tanggal 11-03-2022
TTV : Nadi 78x / mnt); Respirasi (22x/ mnt); Suhu (36,7) ; TD (150/80 mmHg)
Pasien mengatakan sering pusing jika terlambat minum obat

PENGGUNAAN ALAT BANTU: PENDENGARAN / PENGLIHATAN /

BERJALAN JENS ALAT BANTU: tidak menggunakan alat bantu karena rumah
sempit dan banyak barang.
PENGKAJIAN FISIK
KEPALA: LEHER:
Kepala bersih, rambut putih, ny. B mengatakan Leher kaku jika melihat ke kiri, tidak ada
keramas 2x seminggu, tidak ada massa dan nyeri tekan, tidak ada massa dan benjolan
benjolan, tidak ada nyeri tekan, Ny. B
mengatakan sering pusing jika tidak minum
obat
MATA: pasien mengatakan penglihatan mulai DADA: tidak ada massa atau benjolan, tidak
kabur, tidak bisa melihat jelas jika objeknya ada nyeri tekan, bentuk dada simetris kanan
jauh, pasien tidak memakai kacamata, kedua kiri, suara nafas vesikuler disemua lapang
mata simetris kanan kiri, tidak ada edema , dada, tidaka ada bantuaan otot dada saat
konjungtiva merah muda, sklera putih bernafas
HIDUNG: bentuk simetris kanan kiri, tidak ada ABDOMEN : bentuk perut datar, tidak ada
massa dan benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak lesi, massa dan benjolan, tidak ada nyeri
ada pernafasan cuping hidung tekan

MULUT DAN TENGGROKAN: GENETALIA:

Gigi sebagian sudah copot, tidak ada karies gigi, Ny. B mengatakan tidak ada nyeri buang air
tidak ada sakit gigi, tidak ada sakit menelan. kecil, menopouse 10 tahun yang lalu

TELINGA: EKSTREMITAS:
Telinga sedikit kotor, pendengaran mulai Ny. B mengatakan 4 tahun yang lalu terkena
menurun, tidak bisa mendengar dengan jelas stroke, bagian tubuh kiri khususnya kaki dan
jika darai jarak >5 meter, telinga simetris kiri tangan kiri lemas, sedikit susak untuk
kanan, tidak massa dan benjolan serta nyeri berjalan
tekan Tonus otot
5 3
 5 4

INTEGUMEN: REFLEKS:
Kulit keriput, tidak ada pruritus, tidak ada Refleks Patella: kaki kanan (+) kaki kiri
memar dan biru respon lambat
Refleks Babinski : kaki kanan (+), kaki kiri
respon lambat
OBAT-OBATAN YANG
DIKONSUMSI
RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER
Amlodipin 5 mg 1x1 Makan timun untuk mengurangi Tekanan
Neurobion 1x1 darah tinggi
Ascardia 1x80mg

PERILAKU TERHADAP
KESEHATAN
KEBIASAAN MEROKOK: tidak merokok

KEBIASAAN MENGKONSUMSI ALKOHOL: Tidak minum alkohol

*OLAH RAGA: TIDAK PERNAH WAKTU/LAMA OLAH

RAGA: tidak pernah
*olahraga hanya jalan kedepan rumah untuk berjemur Ket: tidak pernah olahraga
jalan kaki tiap hari

POLA TIDUR
JUMLAH WAKTU TIDUR SEHARI: MALAM: ± 6 ½ JAM / SIANG: ± 1 JAM
4-6 JAM
GANGGUAN TIDUR: TIDAK ADA Kadang susah tidur jika kepala pusing

KEBIASAAN KHUSUS: jika tidak bisa tidur ny. B berdoa

POLA ELIMINASI
BAK: > 5 KALI BAB: 1 KALI/ HARI
WARNA URINE: KUNING JERNIH KONSISTENSI: LEMBEK

GANGGUAN BAK: TIDAK ADA GANGGUAN BAB: TIDAK A

MASALAH DGN POLA BAK: TIDAK ADA MASALAH DGN POLA BAB: TIDAK
ADA
 POLA KEBERSIHAN DIRI
MANDI: 2 KALI SEHARI DENGAN SABUN Ket:

SIKAT GIGI: SETIAP MANDI

FREKUENSI DLM SEHARI: 2 KALI SAAT MANDI

MENGGUNAKAN PASTA GIGI SAAT SIKAT GIGI

BERGANTI PAKAIAN BERSIH: 1 KALI SEHARI

PEMENUHAN KEBUTUHAN
NUTRISI
FREKUENSI MAKANAN SEHARI: HABIS 1 PORSI
KADANG 2 KALI KADANG 3 KALI /
TIDAK TERATUR
JENIS MAKANAN (Observasi satu
hari) Pagi:NASI UDUK TEMPE
DAN TELUR
Siang: NASI, TEMPE/IKAN DAN SAYUR
Malam: NASI, TEMPE/IKAN DAN SAYUR
PEMENUHAN KEBUTUHAN
CAIRAN
FREKUENSI MINUM: > 3 GELAS Ket: MINUM AIR PUTIH, DAN TEH
MANIS
SEHARI
JENIS MINUMAN: AIR PUTIH / TEH
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: TIDAK ADA
POLA SOSIALISASI
KEMAMPUAN SOSIAL: PASIEN JARANG BERKUMPUL DENGAN TETANGGA
SIKAP KLIEN TERHADAP ORANG LAIN: BAIK
MASALAH DALAM BERSOSIALISASI: TIDAK ADA
PEMENUHAN KEBUTUHAN
SPIRITUAL
PANDANGAN KLIEN: SEHAT ITU ANUGRAH DARI ALLAH
KEGIATAN YANG DILAKUKAN: SHOLAT 5 WAKTU DAN BERDOA
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN :TIDAK ADA
 PENGKAJIAN FUNGSIONAL
(BARTHEL INDEKS: ‘MAHONEY & BARTHEL’)

Nama Klien : Ny. B Usia : 69 Tahun

Tempat : Di rumah Tanggal : 11 maret 2022
Panduan
1. Pengkajian Barthel digunakan untuk mengidentifikasi apa yang klien bisa
lakukan/kerjakan, tidak untuk mendokumentasikan apa yang klien mungkin bisa
lakukan (verbal).
2. Tujuan utama adalah untuk menetapkan tingkat kemandirian klien dari segala bantuan
(fisik atau verbal), baik minor atau tidak.
3. Performa klien harus dikaji berdasarkan bukti yang tersedia.
4. Menggunakan alat bantu diperbolehkan untuk memfasilitasi kemandirian.

NO AKTIVITAS NILAI
1. Makan
0= dependen
5= bantuan ____5___
10= mandiri
2. Mandi
0= bantuan ____5___
5= mandiri
3. Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir, mencukur, dan menggosok
gigi
____5___
0 = bantuan
5 = mandiri
4. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu
0= dependen
____5___
5= membutuhkan bantuan
10= mandiri
5. Mengontrol defekasi
0 = incontinent (atau membutuhkan enema) ____10__
5 = bantuan __
10 = mandiri
6. Mengontrol berkemih
0= incontinent (kateter atau dependen)
____10___
5= bantuan
10= mandiri
NO AKTIVITAS NILAI
7. Aktivitas toilet ____10___
0= dependen
 5= bantuan
10= mandiri
8. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, termasuk duduk di tempat
tidur
0= tidak mampu untuk duduk
____10___
5= membutuhkan bantuan satu atau 2 orang
10= membutuhkan sedikit bantuan (minor)
15= mandiri
9. Berjalan di jalan datar (jika tidak mampu lakukan dengan kursi roda)
5= menggunakan kursi roda lebih dari 25 m
____10___
10= berjalan dengan bantuan satu orang (> 25 m)
15= berjalan mandiri (bisa dengan menggunakan tongkat ( > 25 m)
10. Naik turun tangga
0= tidak mampu
____5____
5= bantuan
10= mandiri
JUMLAH 75
Penilaian:
0 – 20 : Ketergantungan
21- 60 : Ketergantungan berat/ sangat tergantung
61 – 90 : Ketergantungan sedang (moderat)
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Karawang , 11/03/2022

Riangga Widodo
Sumber:
Mahoney, F.I., & Barthel, D. (1965). Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland
State Med Journal, 14: 56-61.
 MINI MENTAL STATUS EXAM (MMSE)

Nama Klien : Ny. B Usia : 69 Tahun

Tempat : Di rumah Tanggal : 11maret 2022

NO Aspek Yang Dikaji Waktu Skor Skor

Klien
1 Sekarang hari? 10 detik 1 0
Tanggal 10 detik 1 1
Bulan 10 detik 1 1
Tahun 10 detik 1 1
Musim 10 detik 1 0
2 Sekarang kita berada di Negara? 10 detik 1 1
Sekarang kita di Provinsi? 10 detik 1 1
Sekarang kita di kota? 10 detik 1 1
Sekarang kita di dimana (jalan)? 10 detik 1 0
Sekarang kita di ruang / wisma? 10 detik 1 1
3 Pewawancara menyebutkan nama tiga buah
benda (Contoh: bola, kursi, lampu), ucapkan
perlahan 1 detik untuk tiap benda.
Mintalah lansia untuk mengulang ke tiga nama
tersebut 3
20 detik 3
Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang
benar.
Bila masih salah, ulanglah menyebutkan 3 benda
tersebut sampai lansia dapat menyebutkan
dengan benar.
4 Ejalah kata dunia/lampu/lipat (kata dengan 5 30 detik 5 1
huruf) dari akhir ke awal. Contoh: a-i-n-u-d/ u-p-
m-a-l/ t-a-p-i-l
5 Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah 10 detik 3 1
disebutkan sebelumnya (registrasi).
Berikan angka 1 untuk setiap jawaban yang
benar.
6 Apakah nama benda-benda ini? (perlihatkan 20 detik 2 2
pensil dan arloji) (2 angka bila benar).
7 Ulangilah kalimat berikut: “Jika Tidak Dan Atau 10 detik 1 1
Tapi”
8 Bacalah dan laksanakan perintah berikut: 10 detik 1 1
‘PEJAMKAN MATA ANDA’
NO Aspek Yang Dikaji Waktu Skor Skor
Klien
 9 Berikan selembar kertas dan pensil. Minta klien 30 detik 1 0
untuk menulis sebuah kalimat
10 Berikan selembar kertas dan pensil. Minta klien 1 menit 1 0
untuk meniru gambar ini ( 1angka bila benar)

11 Laksanakan 3 buah perintah ini: “peganglah 30 detik 3 1

selembar kertas dengan tangan kanan, lipatlah
kertas itu pada pertengahan dan letakkanlah di
lantai (3 angka bila benar)
Skor Total 30 17

Interpretasi hasil:
Skor 24-30 : Normal
Skor 17-23 : Kemungkinan mengalami gangguan kognitif
Skor 0 -16 : Klien mengalami gangguan kognitif

Karawang, 11/03/2022

Riangga Widodo

Sumber:
Folstein, M., Folstein, S.E., McHugh, P.R. (1975). “Mini-Mental State” a practical method for
grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research,
12(3): 189-198.
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Nama Klien : Ny. B Tanggal : 11maret 2022
Tempat : Di rumah Usia :69 Tahun
Instruksi: berikan tanda centang  pada jawaban yang benar, dan jumlahkan semua point
salah.
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini? √
2 Hari apa sekarang? √
3 Apa nama tempat ini? √
4 Dimana alamat anda? √
5 Berapa umur anda? √
6 Kapan anda lahir? √
7 Siapa Presiden Indonesia?* √
8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya? √
9 Siapa nama ibu anda? √
10 Kurangi 3 dari 20 dan lakukan pengurangan 3 dari √
angka baru secara menurun.
Skor Total 6
Interpretasi hasil:
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Skor 5-7 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Skor 8-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Karawang, 11/03/2022

Riangga Widodo

Sumber: Burns, (1999). Assessment scales in old age psychiatry. Martin Dunitz Ltd.
London, p. 56-57.
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH
‘TIMED UP AND GO TEST’

Nama Klien : Ny. B Usia : 69 Tahun

Tempat : Rumah Klien Tanggal :11 maret 2022

1. Peralatan: kursi dengan lengan, tape meter, stop watch

2. Tempatkan selembar selotip atau tali raffia kuning di lantai sepanjang 3m dari kursi,
penempatan harus mudah dilihat oleh lansia
3. Klien diminta untuk duduk secara nyaman di bangku dengan lengan. Kursi harus stabil
dan di posisikan sehingga tidak mudah bergerak pada saat klien bangun dari kursi dan
hendak duduk kembali. Klien diperbolehkan untuk menggunakan lengan kursi pada
saat duduk dan berdiri
4. Klien menggunakan sepatu atau sandal yang tidak licin, atau dapat menggunakan alat
bantu jalan saat bergerak, tetapi tidak boleh dibantu oleh orang lain. Tidak ada batasan
waktu. Klien dapat berhenti sejenak jika mereka menginginkan.
5. Instruksi pada klien: “Bapak/Ibu saat saya berkata Maju, Bapak/Ibu akan berdiri,
berjalan di sepanjang garis ini sampai batas yang ditentukan, kemudian putar balik
kembali ke kursi dan duduk kembali.” Bapak/ Ibu dapat berjalan dengan kecepatan
biasa.
6. Klien dapat diberikan kesempatan untuk berlatih tanpa pengukuran waktu, sebelum test
dilakukan.
7. Persiapkan stopwatch. Jika klien sudah siap, test dimulai (pada kata “mulai”) dan
berakhir pada saat klien sudah duduk.
8. Klien lansia yang sehat umumnya dapat mengerjakan test dengan waktu sekitar 10
detik. Klien lansia yang lemah ‘frail’ atau gangguan mobilitas membutuhkan waktu
sekitar 2 menit atau lebih.
9. Observasi meliputi waktu berjalan, fase transisi (pada saat berdiri, memulai berjalan,
berputar balik, keseimbangan, melangkah, dan duduk di kursi), daya ingat.
Kriteria berdasarkan usia

Kelompok Usia Gende Mean (detik) Normal (detik)

r
 60-69 L 8 4-12
60-69 P 8 4-12
70-79 L 9 3-15
70-79 P 9 5-13
80-89 L 10 8-12
80-89 P 11 5-17

Indikator hasil:
< 14 detik : resiko jatuh rendah
≥ 14 detik : resiko jatuh tinggi
Tanggal : 4/03/2022
Test 1 : 16 detik
Observasi : waktu berjalan
Tanggal : 11/03/2022
Test 2 : 16 detik
Observasi : fase transisi

Karawang,11/03/2022

Riangga Widodo

Sumber:
Jacobs, M., & Fox, T. (2008). Using the “Timed Up and Go/TUG” test to predict risk of
falls. Assisted Living Consult.
Podsiadlo, D., & Richardson, S. 1991. The timed Up & Go: a test of basic functional
mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc, 39(2): 142-148.
 MORSE FALL SCALE (MFS) / SKALA JATUH MORSE
Nama Klien : Ny. B Tanggal : 11 maret 2022
Tempat : Di rumah Usia : 69 Tahun

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI

1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 25
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih Tidak 0
dari satu penyakit
Ya 15 15
3. Alat Bantu jalan: 15
o Bed rest/ dibantu perawat 0
o Kruk / tongkat / walker 15
30
o Berpegangan pada benda-benda disekitar (kursi,
lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia terpasang Tidak 0 0
infus?
Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 20
o Normal 0
o Lemah (tidak bertenaga) 10
20
o Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret)

6. Status Mental 0
o Lansia menyadari kondisi dirinya 0
o Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

TOTAL NILAI 55

Karawang, 11/03/2022

Riangga Widodo
Keterangan:
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko : 0 - 24 (Perawatan dasar)
Risiko rendah : 25 - 50 (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar)
Risiko tinggi : ≥ 51 (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi)

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) (SHORT FORM)

Nama Klien : Ny. B Tanggal : 11 maret 2022
Tempat : Di Rumah Usi : 69 Tahun
Instruksi: Lingkari jawaban yang mengekspresikan perasaan klien dalam seminggu
terakhir. Berikan nilai sesuai dengan jawaban di kriteria penilaian.
NO PERTANYAAN JAWABAN NILAI
a. Apakah Bapak/Ibu sekarang ini merasa puas dengan Ya/Tidak 1
kehidupannya?
b. Apakah Bapak/Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan Ya/Tidak 0
atau hobi akhir-akhir ini?
c. Apakah Bapak/Ibu merasa hampa/kosong didalam hidup Ya/Tidak 0
ini?
d. Apakah Bapak/Iibu sering merasa bosan? Ya/Tidak 1
e. Apakah Bapak/Ibu merasa bersemangat di setiap waktu? Ya/Tidak 0
f. Apakah Bapak/Ibu merasa takut sesuatu yang buruk akan Ya/Tidak 1
terjadi pada Bapak/Ibu?
g. Apakah Bapak/Ibu merasa bahagia di setiap saat? Ya/Tidak 1
h. Apakah Bapak/Ibu merasa tidak berdaya? Ya/Tidak 1
i. Apakah Bapak/Ibu memilih untuk tinggal di rumah, Ya/Tidak 1
dibanding pergi keluar dan melakukan hal yang baru?
j. Apakah Bapak/Ibu akhir-akhir ini sering pelupa? Ya/Tidak 1
k. Apakah Bapak/Ibu berpikir bahwa hidup sekarang ini Ya/Tidak 1
menyenangkan?
l. Apakah Bapak/Ibu sering merasa tidak berharga akhir- Ya/Tidak 1
akhir ini?
m. Apakah Bapak/Ibu selalu bersemangat untuk beraktivitas? Ya/Tidak 1
n. Apakah Bapak/Ibu sering merasa sedih dan putus asa? Ya/Tidak 0
o. Apakah Bapak/Ibu merasa orang lain hidup lebih baik Ya/Tidak 0
dibanding Bapak/Ibu?
Total 9
Penilaian:
Berikan nilai 1 disetiap item yang menunjukkan jawaban di bawah ini:
1. Tidak 4. Ya 7. Tidak 10. Ya 13. Tidak
2. Ya 5. Tidak 8. Ya 11. Tidak 14. Ya
3. Ya 6. Ya 9. Ya 12. Ya 15. Ya
Interpretasi hasil
Skor 0-5 : Normal (tidak depresi)
Skor 7 (+3) : Depresi ringan
Skor 12 (+2) : Depresi berat
 Mini Nutritional Assessment

Nama Klien : Ny. B Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 69 thn BB : 45 kg TB : 146 cm
Instruksi: lengkapi pernyataan dibawah ini dengan mengisi kotak berdasarkan angka sesuai dengan kondisi
klien. Jumlahkan semua point dan bandingkan dengan kategori yang tersedia.
Pengkajian Skor
A. Apakah asupan makanan klien berkurang dalam tiga bulan terakhir
berhubungan dengan kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan,
kesulitan mengunyah. 2
0= asupan makanan berkurang berat ‘severe’
1= asupan makanan berkurang moderat
2= tidak ada pengurangan asupan makan
B. Penurunan BB dalam tiga bulan terakhir
0 = penurunan BB lebih dari 3 kg
1 = tidak mengetahui 1
2 = kehilangan berat badan 1-3 kg
3 = tidak ada penurunan BB
C. Mobilitas
0 = terbatas pada tempat tidur atau kursi
1 = dapat bangun dari tempat tidur tapi tidak dapat bergerak 1
bebas keluar ruangan.
2 = mobilitas bebas
D. Mengalami stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan
terakhir 0
0 = Ya 2 = Tidak
E. Masalah kognitif dan saraf
0 = demensia atau depresi berat 1
1 = demensia ringan
2 = tidak ada masalah kognitif
F. Indeks Massa Tubuh ‘Body Mass Index’
0 = BMI kurang dari 19
1 = BMI ≥ 19 < 21 2
2 = BMI ≥ 21 < 23
3 = BMI ≥ 23
JIKA BMI TIDAK DAPAT DITENTUKAN, ITEM TERSEBUT DAPAT DIGANTI
DENGAN PENGUKURAN LINGKAR BETIS ‘CALF CIRCUMFERENCE’
F2. Lingkar Betis (cm)
0 = LB < 31 0
3 = LB ≥ 31
Total Skor (Skor maksimal 14) 7
Kategori:
12- 14 : Nutrisi baik
8 -11 : Resiko malnutrisi
0-7 : Malnutrisi
H. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 S: Infark serebral Gangguan
- pasien mengatakan mobilisasi fisik
susah menggerakan
badan bagian kiri Hemiperase

khususnya kaki kiri

Kelemahan otot
dan tangan kiri
Ekstrimitas
0:
- Pasien post storke
3 tahun yang lalu
Gangguan mobilisasi
- Pasien tampak
Fisik
lemah
- Terjadi penurunan
kekuatan otot
5 3

5 4

2 DS: pasien mengatakan Penurunan fungsi kognitif Kurangnya terpapar

tidak tahu tentang informasi
penyakitnya Ketidakmapuan mengingat
DS: pasien tampak informasi
bingung saat ditanya
seputar kesehatannya Kurangnya terpapar
informasi terkait kesehatan
3 DS : - Penurunan fungsi kognitif Konfusi akut
- Keluarga klien
mengatakan selalu - Perubahan kemampuan
gelisah mengawasi keadaan
 DO : kompleks dan berpikir
- Klien mengalami abstrak
depresi ringan geriatric
depression scale
- Emosi labil, pelupa, apatis,
dengan skor 8
loss deep

Konfusi kronik

4 DS: Resiko cedera

klien mengatakan pernah Penurunanan fungsi otak
jatuh dikamar mandii
DS DO Penuruanan kemampuan
- Pasien post stroke 3 neuromaskuler
tahuan yang lalu
- Kelemahan otot kaki
Kelemahan otot
kiri dan tangan kiri
- Penurunan penglihatan
Resiko Cedera

I. Intervensi Keperawatan (4 intervensi mandiri dan 2 intervensi kolaborasi)

No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Resiko cedera Setelah dilakukan - Identifikasi faktor - Manajemen
tindakan keperawatan yang mempengaruhi Lingkungan
 selama ... kebutuhan keamanan, Keamana :
Pasien akan : misalnya perubahan Memantau dan
Kriteria Hasil: status mental, drajat memanipulasi
- Tersedianya keracunan, keletihan, lingkungan fisik
lingkungan yang usia kematangan, untuk
aman dan nyaman pengobatan dan memfasilitasi
bagi klien defisit motorik atau keamanan
- Tidak ada agen cedera sensorik. - Pencegah Jatuh :
- Resiko cidera - Identifikasi faktor Mempraktikan
menurun lingkungan yang tindakan
menggunakan risiko kewaspadaan
jatuh (mis, lantau khusus bersama
licin, karpet yang pasien yang
sobek, anak tangga beresiko terhadap
tanpa pagar cedera akibat
pengaman, jendela) terjatuh
- Perilaku apakan - Restrain Fisik :
pasien memakai Menerapkan,
pakaian yang terlalu memantau dan
ketat mengalami menghilangkan alat
luka, luka bakar atau restrain mekanik
memar. atau restrain
- Tinjau riwayat manual untuk
obstertik pasien membatasi
untuk mendapatkan mobilitas fisik
informasi terkait Identifikasi Resiko :
yang dapat Menganalisis faktor
mempengaruhi resiko potensial,
induksi. menentukan risiko
Kolaboratif : kesehatan, dan
Rujuk ke kelas memprioritaskan
pendidikan dalam strategi penurunan
komunitas risiko untuk individu
atau kelompok
1. Konfusi Kronik Setelah dilakukan - Pantau fungsi - Pelatihan Memori :
tindakan keperawatan kognitif, Memfasilitasi daya
selama 3x 24 jam menggunakan ingat
Pasien akan : pengkajian yang - Terapi
Kriteria Hasil: baku ( seperti Mini Reminiscence :
- Mempertahankan atau mental Stase Menggunakan
meningkatkan kognisi, Examination). metode me-recall
konsentrasi, - Tentukan riwayat kejadian di masa
pengendalian fisik, social dan lalu, perasaan dan
keputusan, psikologis pasien pemikiran untuk
pengendalian diri sebelum kejadian memfasilitasi
terhadap pikiran konfusi, kebiasaan kenikmatan,
distrosi, pemrosesan dan ritinitas kualitas hidup, atau
informasi dan memori - Tentukan harapan adaptasi terhadap
- Menunjukan prilaku yang sesuai situasi saat ini.
penurunan minimal dengan status - Manajemen
dalam orientasi kognitif pasien Demensia :
 kognitif - Pantau nutrisi dan Menyediakan
- Tidak mengalami berat badan lingkungan yang
kehilangan identitas - Pantau penyebab telah dimodfikasi
- Status neurologis : fisiologis untuk pasien yang
kesadaran tidak peningkatan konfusi mengalami konfusi
terganggu yang mungkin akut kronis
dan resersible secara - Orientasi Realitas :
sesakma. Menggunakan
Aktivitas Kolaboratif : kesadaran pasien
- Berikan obat akan identitas
penstabil alam personal, waktu
perasaan dan lingkungan
- Rujuk ke departemen
sosial untuk
menerima program
day care, rawat rehat
2. Gangguan Setelah dilakukan 1.Observasi 1. observasi
Mobilitas Fisik tindakan keperawatan - Mengindentifikasi
Gangguan selama 3 x 24 jam,  Identifikasi adanya respon
Neuromuskular diharapkanklien dapat adanya nyeri atau nyeri saat
(D.0054) melakukan aktifitas keluhan fisik beraktivitas
secara mandiri dengan lainnya - Menggidentifikasi
Kriteria Hasil:  Identifikasi kemapuan
- Pergerakan toleransi fisik beraktivitas sehari-
ekstrimitas melakukan hari k
meningkat ambulasi - mengidentifikasi
- Kekuatan otot  Monitor respon jantung saat
meningkat frekuensi jantung beraktivitas
- ROM meningkat dan tekanan - mengidentifikasi
- klien meningkat darah sebelum respon dan keadaan
dalam aktivitas memulai umum saat
fisik. ambulasi melakukan
- Mengerti tujuan  Monitor kondisi aktivitas
dari peningkatan umum selama -
mobilitas. melakukan
- Memperagakan ambulasi
penggunaan alat
bantu untuk 2. Terapeutik 2.Terapeutik
mobilisasi (walker).
 Fasilitasi - membantu
aktivitas mobilisasi fisik
ambulasi dengan - meningkatkan
alat bantu (mis. kemampuan
tongkat, kruk) memobilisasi fisik
 Fasilitasi - membantu aktivitas
melakukan dan mobilisasi
mobilisasi fisik, pasien
jika perlu
 Libatkan
keluarga untuk
 membantu pasien
dalam
meningkatkan
ambulasi
3. Edukasi
3. Edukasi - mengurangsi resiko
stress pada pasien
 Jelaskan tujuan - meningkatkan
dan prosedur aktivitas mobilisasi
ambulasi fisik
 Anjurkan - melatih otot agar
melakukan terbiasa bergerak
ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis. berjalan
dari tempat tidur
ke kursi roda,
berjalan dari
tempat tidur ke
kamar mandi,
berjalan sesuai
toleransi)

4. Defisit Pengetahuan Kriteria hasil untuk Observasi Observasi

berhubungan dengan mengukur penyelesaian - Identifikasi kesiapan - Untuk
kurangnya terpapar dari diagnosis setelah dan kemampuan mengetahui
informasi dilakukan asuhan menerima informasi kesiapan dan
keperawatan selama 1x Terapeutik: kemampuan
30 menit diharapkan - Sediakan materi pasien dalam
tingkat pengetahuan media pendidikan menerima
pasien meningkat dengan kesehatan - informasi
kriteria hasil : Jadwalkan Terapeutik
- Perilaku sesuai pendidikan kesehatan - materi dan media
anjuran sesuai kesepakatan pendidikan untuk
meningkat - Berikan kesempatan membantu
- Kemampuan bertannya mempermudah
menjelaskan - Berikan pujian dan pasien dalam
pengetahuan dukungan terhadap menerima
tentang suatu usaha positif dan informasi
topik meningkat pencapaiannya kesehatan
- Kemampuan Edukasi - Untuk membuat
menggambarkan - Jelaskan penanganan kontrak waktu
pengalaman masalah kesehatan dengan pasien
sebelumnya yang - Informasikan sumber yang terjadwal
sesuai dengan yang tepat yang - Untuk
topik meningkat tersedia di memberikan
- Perilaku sesuia masyarakat kesempatan pada
dengan - Anjurkan pasien
 pengetahuan menggunakan - Memberikan
meningkat fasilitas kesehatan pujian
- Pertanyaan meningkatkan
tentang masalah kemauan untuk
yang dihadapi belajar
menurun - Untuk
- Presepsi yang penanganan
keliru terhadap penyakit lebih
masalah menurun lanjut
J. lmplementasi dan Evaluasi

Tgl/ jam Dx. Kep Implementasi Evaluasi Paraf

12 maret 1.Resiko cedera - Melakukan kunjungan kerumah klien S:
2022
- Melakukan perkenalan dan bina trust - Pasien mengatakan pernah jatuh dikamar
2.Konfusi Kronik dengan klien mandi
- Melakukan pengkajian - Pasien mengatakan badan bagian kiri
3.Gangguan - Melakukan pemeriksaan tanda-tanda khususnya kaki kiri dan tangan kiri susah
Mobilitas Fisik vital(TD, suhu, nadi, respirasi) digerakan
Gangguan - Mengukur antripometri (BB dan TB) - Pasien dan keluarga mengatakan mulai
Neuromuskular - Melakukan pengkajian fungsional, memahami tentang penyakit Ny.B Riangga

kognitif, SMSQ, pengkajian jatuh, nutrisi - Pasien mengataakan akan terus melakukan
4.Defisit latihan dan olahraga bagian tubuh yang lemah
dan pengkajian gariatric depression scale
Pengetahuan - Pasien mengatakan akan rutin kontrol ke
- Melakukan pemeriksaan fisik
berhubungan dokter
- Pertahankan lingkungan yang nyaman
dengan kurangnya O:
dan tenang
terpapar informasi
- Menganjurkan pasien menggunakan - Pasien tampak lemah

pasilitas kesehatan yang terdekat untuk - Klien post stroke 3 tahun yang lalu

pengobatannya - Klien mengalami depresi ringan geriatric

- melakukan pelatihan memori seperti depression scale dengan skor 9
mengenang pengalaman masa lalu hal - BB: 45 cm TB: 146 cm Lingkar Betis : 30
penting mengenai tempatnya sekarang cm
dan mengenal hari, alamat rumah dengan - Klien mengalami resiko jatuh tinggi dengan
 benar skor 55
- A:
- Menganjurkan keluarga untuk - Resiko cidera belum teratasi
mengawasi klien pada saat berjalan dan - Konfusi kronik belum terataasi
beraktiviitas - Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
- Menganjurkan keluarga untuk tetap - Kurang pengetahuan teratasi
memantau klien pada saat klien
berpergian
- Melakukan kontrak waktu untuk
penyuluhan Stroke Non hemoragik
- Melakukan penyuluhan tentang Stroke
Non hemoragik
- Mengakhiri pembicaraan dan pamit
pulang dari rumah klien