PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CH. M. TIAHAHU
Alamat : Jalan Imam Bonjol No. 14 Ambon
Email : pkmchmtiahahu@gmail.com

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
TTL / Umur :
Alamat :
Bukti Diri (No. KTP) :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa……………………………………………………......

…………………………………………………………………………………………………..

Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/ayah/ibu/anak/keluarga saya, dengan

Nama :
Jenis Kelamin :
TTL / Umur :
Alamat :
Bukti Diri (No. KTP) :
Nomor Rekam Medis :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah dijelaskan oleh Dokter/Perawat/Bidan dan telah saya mengerti
sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan.

Ambon, ……………………

Dokter/Perawat/Bidan Yang membuat pernyataan

……………………… ………………………….