Lampiran 1

KUESIONER KEPUASAN MASYARAKAT DENGAN KUALITAS PELAYANAN PUSKESMAS Ch.M.TIAHAHU

Data masyarakat ( Responden) Diisi oleh petugas

(lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)

Nomor Responden .............

Umur ................... Tahun

Jenis kelamin 1. Laki-Laki

2. Perempuan
Pendidikan terakhir 1. SD kebawah 4. D1-D3-D4
2. SMP 5. S-1
3. SMA 6. S-2 Keatas
Pekerjaan Utama 1. PNS/TNI/Polri
2. Pegawai Swasta
3. Wiraswasta / Usahawan
4. Pelajar / Mahasiswa
5. Lainnya
Kunjungan ke puskesmas 1. Pertama
2. Kedua
3. Lebih dari dua kali
 Pendapat tentang Kepuasan Masyarakat
(lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat / Responden)

PERTANYAAN JAWABAN Nilai

1. Bagaimana pemahaman saudara a. Tidak mudah 1

tentang kemudahan prosedur b. Kurang mudah 2
pelayanan di unit ini? c. Mudah 3
d. Sangat mudah
4

2. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak sesuai 1

kesesuaian persyaratan pelayanandan b. Kurang sesuai 2
jenis pelayanannya? c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai
4

3. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak jelas 1

kejelasan dan kepastian petugas yang b. Kurang jelas 2
melayani? c. Jelas 3
d. Sangat jelas
4

4. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak disiplin 1

kedisplinan petugas dalam b. Kurang disiplin 2
memberikan pelayanan? c. Disiplin 3
d. Sangat disiplin
4

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang a. Tidak bertanggung jawab 1

tanggung jawab petugas dalam b. Kurang bertanggung 2
memberikan pelayanan? jawab 3
c. Bertanggung jawab
4
d. Sangat bertanggung
jawab
6. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak mampu 1
kemampuan petugas dalam b. Kurang mampu 2
memberikan pelayanan? c. Mampu 3
d. Sangat mampu
4

7. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak cepat 1

kecepatan pelayanan di unit ini? b. Kurang cepat 2
c. Cepat 3
d. Sangat cepat
4

8. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak adil 1

keadilan untuk mendaptkan pelayanan b. Kurang adil 2
di unit ini? c. Adil 3
d. Sangat adil
4

9. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak sopan dan ramah 1

kesopanan dan keramahan petugas b. Kurang sopan dan ramah 2
dalam memberikan pelayanan? c. Sopan dan ramah 3
d. Sangat sopan dan ramah
4

10. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak wajar 1

kewajaran biaya untuk mendapatkan b. Kurang wajar 2
pelayanan? c. Wajar 3
d. Sangat wajar
4

11. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Selalu tidak sesuai 1

kesesuaian antara biaya yang b. Kadang- kadang sesuai 2
dibayarkan dengan biaya yang telah c. Banyak sesuai 3
ditetapkan? d. Selalu sesuai
4

12. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Selalu tidak tepat 1

 pelaksanaan terhadap jadwal waktu b. Kadang- kadang tepat
pelayanan? c. Banyak tepatnya 2
d. Selalu tepat 3
4

13. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak nyaman 1

kenyamanan di lingkungan unit b. Kurang nyaman 2
pelayanan? c. Nyaman 3
d. Sangat nyaman
4

14. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak aman 1

keamanan pelayanan di unit ini ? b. Kurang aman 2
c. Aman 3
d. Sangat aman
4
Pernyataan Penelitian
Petunjuk pengisian : Berikan penilaian dengan memberikan tanda √ ( check ) pada kolom yang telah disediakan terhadap daftar
pernyatan yang tertera di bawah ini dimana 1 = sangat tidak setuju, 2 = tidak setuju, 3 = kurang setuju, 4 = setuju,
dan 5 = sangat setuju

I. Tangible / Fasilitas Fisik

No. Pernyataan 1 2 3 4 5

1. Puskesmas telah memiliki gedung yang bersih dan

terawat serta petugas yang rapi.

2. Puskesmas telah memliki peralatan kesehatan

yang memadai.

3. Puskesmas telah memiliki ruang tunggu yang

memadai untuk menampung pasien yang datang.

4. Puskesmas telah memiliki apotek

5. Ruang pemeriksaan pasien memadai dan terjaga

privasinya.

II. Reliability / Kehandalan

No. Pernyataan 1 2 3 4 5

1. Diagnosa dokter terhadap penyakit pasien

akurat.

2. Dokter memeriksa pasien dengan sungguh –

sungguh.
 3. Dokter memberikan resep yang tepat terhadap
pasien.

4. Perawat bekerja sama dengan dokter dengan

baik.

5. Puskesmas dapat memenuhi pelayanan yang

dijanjikan kepada masyarakat.

6. Puskesmas memberikan pelayanan yang cepat

dan tidak berbelit – belit.

7. Puskesmas memberikan informasi pelayanan

kesehatan terhadap masyarakat.

III. Responsiveness / Daya Tanggap

No. Pernyataan 1 2 3 4 5

1. Dokter bersedia mendengarkan keluhan dari

pasien.

2. Petugas puskesmas memberikan informasi yang

dibutuhkan dengan baik.

3. Petugas puskesmas / perawat memberi tahu bila

ada keterlambatan pemeriksaan pasien.

4. Petugas apotek memberi tahu lamanya proses

pemberian obat.
Assurance / JaminanKepastian

No. Pernyataan 1 2 3 4 5

1. Petugas puskesmas selalu sabar menghadapi

keluh kesah pasien.

2. Dokter selalu ramah terhadap setiap pasien

yang datang ke ruangannya.

3. Semua petugas puskesmas selalu

menampilkan senyum terhadap pasien yang
datang.

4. Dokter dengan sabar memberi penjelasan

mengenai penyakit yang diderita pasien.

5. Dokter memberikan alasan atau timbulnya

penyakit yang diderita pasien.

IV. Emphaty / Empati

No. Pernyataan 1 2 3 4 5

1. Dokter selalu ingat terhadap permasalahan /

keluhan pasien sebelumnya.
2. Dokter selalu menanyakan kabar dan
keadaan pasien.

3. Dokter selalu mendengarkan dengan

seksamasemua keluhan pasien.

4. Dokter dapat mengenal setiap pasien yang

datang berobat.

5. Petugas pendaftaran puskesmas selalu

menanyakan kabar dari setiap pasien yang
datang.

6. Petugas puskesmas dapat mengenal pasien

dengan baik.

7. Kesediaan petugas untuk meminta maaf bila

terjadi kesalahan.