KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS HUKUM
UKM-F FORUM KAJIAN KEILMUAN HUKUM
Jalan Kalimantan 37 Kampus Tegal boto, Kotak Pos 9 Jember 6821
Website: www.fk2hfhuj.blogspot.com

FORMULIR PENDAFTARAN KETUA DAN SEKRETARIS BIDANG/BIRO

FORUM KAJIAN KEILMUAN HUKUM
PERIODE 2021/2022
A. IDENTITAS PRIBADI

Nama Lengkap Adam Surya Saputra

Nama Panggilan Adam

Tempat/Tanggal lahir Jember, 5 Mei 2001

Agama Islam

Alamat Asli Jl. Letjen Suprapto XVIII/48 Jember

Alamat Sekarang Jl. Letjen Suprapto XVIII/48 Jember

No. Handphone 082141790445

Email adamsuryasaputra551@gmail.com

ID Line adamsurya55

Instagram damsurr

Motto Hidup Belajar, belajar, dan belajar

B. IDENTITAS MAHASISWA

NIM 200710101158

Semester 3

Kekhususan Belum

IPK 3,65
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS HUKUM
UKM-F FORUM KAJIAN KEILMUAN HUKUM
Jalan Kalimantan 37 Kampus Tegal boto, Kotak Pos 9 Jember 6821
Website: www.fk2hfhuj.blogspot.com

C. RIWAYAT PENDIDIKAN

Pendidikan Formal
NO JENJANG INSTITUSI TAHUN
(Masuk-
Lulus)
1 TK TK Al-Furqan Jember 2006-2008

2 SD SD Al-Furqan Jember 2008-2014

3 SMP SMPN 3 Jember 2014-2017

4 SMA SMAN 2 Jember 2017-2020

Pendidikan Non-formal
NO JENJANG INSTITUSI TAHUN
(Masuk-
Lulus)
1

D. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

Prestasi Akademik

Prestasi Non-Akademik
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS HUKUM
UKM-F FORUM KAJIAN KEILMUAN HUKUM
Jalan Kalimantan 37 Kampus Tegal boto, Kotak Pos 9 Jember 6821
Website: www.fk2hfhuj.blogspot.com

E. RIWAYAT ORGANISASI

NO ORGANISASI JABATAN TAHUN

1 T-Rex Supporter Smada Jember Ketua Divisi Medkom 2019-2020

2 Converse Head Indonesia Staff Divisi Medkom 2019-2020

F. LAIN-LAINYA

Fasilitas Laptop ( * ), Motor ( * ), kamera ( ), lain-lainya:

keahlian Desain Grafis ( * ), Wirausaha ( ), Debat ( ), Video editing (

), Fotografi ( ), Fotografi ( ), Web Desain ( * ), Kepenulisan (
), lain-lainya:
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS HUKUM
UKM-F FORUM KAJIAN KEILMUAN HUKUM
Jalan Kalimantan 37 Kampus Tegal boto, Kotak Pos 9 Jember 6821
Website: www.fk2hfhuj.blogspot.com

G. PEMILIHAN OPSI BIRO/BIDANG KEPENGURUSAN

OPSI 1

Bidang/Biro MEDKOM

Jabatan Sekretaris Bidang

Alasan Memiliki pengalaman dan basic skill editing menggunakan

beberapa aplikasi. Kemauan untuk belajar dalam hal

kepengurusan sesuai bidang yang digemari/diminati.

Opsi 2

Bidang/Biro MEDKOM

Jabatan Sekretaris Bidang

Alasan Memiliki pengalaman dan basic skill editing menggunakan

beberapa aplikasi. Kemauan untuk belajar dalam hal

kepengurusan sesuai bidang yang digemari/diminati.

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS HUKUM
UKM-F FORUM KAJIAN KEILMUAN HUKUM
Jalan Kalimantan 37 Kampus Tegal boto, Kotak Pos 9 Jember 6821
Website: www.fk2hfhuj.blogspot.com

Opsi 3

Bidang/Biro MEDKOM

Jabatan Sekretaris Bidang

Alasan Memiliki pengalaman dan basic skill editing menggunakan

beberapa aplikasi. Kemauan untuk belajar dalam hal

kepengurusan sesuai bidang yang digemari/diminati.

Dengan demikian formulir pendaftaran ini saya buat dengan sebenar-benarnya

untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat administratif calon Kepala/ Sekretaris
Bidang/Biro Periode 2021-2022. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya hal-hal yang
tidak sesuai, saya bersedia menerima sanksi pembatalan.

Jember, 18 Desember 2021

Yang membuat Pernyataan

(Adam Surya Saputra)