P PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA
MATARAM
2017
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA
NOMOR: 615/SK/AKR-PMKP/DIR-INT/V/2017

TENTANG

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

DIREKTUR RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan medis Rumah

Sakit Harapan Keluarga, maka diperlukan Kebijakan Peningkatan Mutu
Pelayanan Dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Harapan
Keluarga;
b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Harapan Keluarga dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur
tentang Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam point a & b, perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur
Rumah Sakit Harapan Keluarga.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009
tentang praktek kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang standar pelayanan kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
129/Menkes/SK/II/2008 tentang standar pelayanan minimal
Rumah sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/Menkes/Per/XII/2008 tentang standar pelayanan minimal
bidang kesehatan di kabupaten/Kota;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
02.02/148/Menkes/SK/I/2010 tentang izin dan penyelenggaraan
praktek perawat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 11
Tahun 2017 tentang keselamatan pasien;
9. Pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 1994;
10. Pedoman teknis sarana dan prasarana Rumah Sakit kelas C,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2007;
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA
NOMOR: 615/SK/AKR-PMKP/DIR-INT/V/2017

TENTANG

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

DIREKTUR RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan medis Rumah

Sakit Harapan Keluarga, maka diperlukan Kebijakan Peningkatan Mutu
Pelayanan Dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Harapan
Keluarga;
b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Harapan Keluarga dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur
tentang Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam point a & b, perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur
Rumah Sakit Harapan Keluarga.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009
tentang praktek kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang standar pelayanan kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
129/Menkes/SK/II/2008 tentang standar pelayanan minimal
Rumah sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/Menkes/Per/XII/2008 tentang standar pelayanan minimal
bidang kesehatan di kabupaten/Kota;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
02.02/148/Menkes/SK/I/2010 tentang izin dan penyelenggaraan
praktek perawat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 11
Tahun 2017 tentang keselamatan pasien;
9. Pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 1994;
10. Pedoman teknis sarana dan prasarana Rumah Sakit kelas C,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2007;
 11. Panduan nasional keselamatan pasien rumah sakit (patient
safety), Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2008;
12. Keputusan Direktur Utama PT. Mataram Sentra Medika, Nomor
009/SK/DIR/PT.MSM/VI/2014 tertanggal 25 Juni 2014, tentang
Struktur Organisasi Rumah Sakit Harapan Keluarga.
13. Keputusan Direktur Utama PT. Mataram Sentra Medika, Nomor
002/SK/DIR/PT MSM/III/2017 tertanggal 31 Maret 2017, tentang
pengangkatan Dr. H. Slamet Tjahjono, Sp.P sebagat Direktur
Rumah Sakit Harapan Keluarga.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Direktur Rumah Sakit Harapan Keluarga Tentang Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Di Rumah Sakit Harapan Keluarga
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Kedua Pembinaan dan pengawasan tentang Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Harapan Keluarga dilaksanakan oleh
Direktur.
Ketiga Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mataram,

Pada tanggal : 13 Januari 2017

RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

Dr. H. Slamet Tjahjono, Sp.P

Direktur
Pedoman Pelayanan Mutu dan Keselamatan Pasien

Rumah Sakit Harapan Keluarga

2017
 Kata Pengantar

Mutu dan keselamatan pasien telah tertanam dalam kegiatan pekerjaan sehari –
hari dari tenaga kesehatan profesional dan tenaga lainnya. Keselamatan pasien rumah
sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit minimalkan timbulnya membuat asuhan
pasien lebih aman meliputi asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanbjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya diambil. Oleh karena itu perlu disusun
suatu pedoman Upaya Peningkatan mutu Rumah Sakit dalam bentuk Buku Pedoman
Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Harapan Keluarga yang menjadi acuan
bagi semua pelaksana peningkatan mutu Rumah Sakit dan unit yang terkait.
I. Kepemimpinan dan Perencanaan
1. Direktur rumah sakit berpartisipasi dalam:
a. Menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b. Menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
c. Melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
pemilik rumah sakit.
d. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh Direktur
rumah sakit kepada pengelola (governance) / PT Mataram Sentra Medika.
2. Direktur rumah sakit mempunyai peranan kunci untuk memastikan rencana mutu dan
keselamatan membentuk budaya organisasi rumah sakit dan memberi dampak pada
setiap aspek kegiatan. Rencanan ini membutuhkan kolaborasi dan komitmen melalui
pendekatan multi disiplin. Direktur memastikan dan berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang meliputi:
a. Program menangani sistem dari organisasi, peranan rancangan sistem,
rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien
b. Pendekatan multidisiplin dengan semua bagian/departemen dan unit kerja
pelayanan di rumah sakit dimasukkan dalam program
c. Koordinasi antara berbagai unit kerja rumah sakit terkait dengan mutu dan
keselamatan, seperti pengendalian mutu di laboratorium klinis, program
manajemen risiko, program manajemen risiko fasilitas, kantor keselamatan
pasien atau kantor dan program lainnya. Program inklusif tentang perbaikan
hasil dari pasien, dibutuhkan karena pasien menerima asuhan dari banyak
bagian/departemen, dan pelayanan dan / atau satuan kerja pelayanan dan
berbagai kategori staf klinis;
d. Pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang seragam
dalam melaksanakan semua kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien.
3. Direktur rumah sakit menetapkan prioritas:
a. Pemilihan prioritas, meliputi: proses utama yang kritikal, risiko tinggi,
cenderung bermasalah yang langsung terkait dengan mutu asuhan dan
keamanan lingkungan, Direktur menggunakan data dan informasi yang
tersedia untuk melakukan identfikasi area prioritas. Enam sasaran
keselamatan pasien adalah sebagai berikut:
1) Ketepatan identifikasi pasien,
2) Peningkatan komunikasi yang efektif,
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert medications),
4) Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi,
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan,
6) Pengurangan risiko pasien jatuh.
b. Dalam menetapkan prioritas kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien,
direktur menetapkan salah satu prioritas dari enam sasaran keselamatan pasien.
 4. Direktur rumah sakit memahami sistem manajemen data teknologi dan unsur
bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari
evaluasi serta menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber
daya yang ada.
5. Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disampaikan
kepada staf yang dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif, seperti
buletin, papan pengumuman, rapat staf dan melalui kegiatan unit kerja SDM.
6. Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran
keselamatan pasien.
7. Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang diberikan oleh individu yang
berpengetahuan luas dan berkualifikasi (direktur rumah sakit, para manajer,
ketua peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan penanggung jawab
pengumpul data yang telah mengikuti diklat).
8. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka.

II. Rancangan Proses Klinik Dan Manajemen

1. Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari system
dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu, seperti:
a. Konsisten dengan misi dan rencana organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan medik,
kepustakaan ilmiah dan lain informasi berdasarkan rancangan prkatek klinik
d. Sesuai dengan praktek business yang sehat
e. Relevan dengan informasi dari manajemen risiko
f. Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit
g. Berdasarkan praktek klinik yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah sakit lain
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan sistem
2. Pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis yang digunakan
untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik, sasaran dari rumah sakit adalah:
a. Standarisasi dari proses asuhan klinik
b. Mengurangi risiko didalam proses asuhan klinik, terutama hal-hal yang
terkait dengan tahap pengambilan keputusan
c. Memberikan asuhan klinik tepat waktu, efektif dengan menggunakan
sumber daya secara efisien
d. Secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan tinggi melalui cara-cara
“evidence-based’”
3. Pedoman praktek klinik, clinical care pathways dan protokol klinik adalah
relevan dengan populasi dari pasien dan misinya adalah:
a. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi dan pasien
(termasuk dalam proses ini adalah bila saat ini ada pedoman nasional yang wajib)
 b. Dipilh berdasarkan ilmu dan penerapannya
c. Disesuaikan jika perlu dengan teknologi, obat, sumber daya lain di
organisasi atau dari norma profesional secara nasional
d. Disetujui secara formal dan resmi
e. Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif
f. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways, dan
g. Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari
proses dan hasil (outcomes)
4. Direktur rumah sakit setiap tahunnya menentukan paling sedikit 5 area
prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis dan clinical pathways.
5. Rumah sakit melaksanakan pedoman praktek klinis dan clinical pathways di
setiap area prioritas yang ditetapkan, kemudian dapat menunjukkan
penggunaan pedoman klinis dan clinical pathways dan atau protokol klinis
tersebut dapat mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil ( outcomes).

III. Pemilihan Indikator Dan Pengumpulan Data

1. Direktur rumah sakit menetapkan indikator kunci/area sasaran untuk:
a. Monitor struktur, proses dan hasil/penilaian (outcomes) dari
rencana/program peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
b. Menilai setiap dari struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik
c. Menilai setiap dari struktur, proses dan outcomes manajemen.
d. Menilai setiap dari sasaran keselamatan pasien internasional.
2. Direktur rumah sakit bertanggung jawab menentukan pilihan terakhir dari indikator
kunci pada area klinik yang digunakan dalam kegiatan peningkatan mutu, meliputi:
a. Asesmen terhadap area klinik
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
d. Prosedur bedah
e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
f. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
g. Anestesi dan penggunaan sedasi
h. Penggunaan darah dan produk darah
i. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
j. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
k. Riset klinik
Dari 11 indikator area klinis diatas, Direktur Rumah Sakit menentukan paling
sedikit 5 indikator area klinis yang digunakan dalam kegiatan peningkatan mutu.
3. Direktur Rumah Sakit menetapkan indikator terkait dengan upaya manajemen,
meliputi:
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
b. Pelaporan yang diwajibkan oleh perundang-undangan
c. Manajemen resiko
 d. Manajemen penggunaan sumber daya
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f. Harapan dan kepuasan staff
g. Demografi pasien dan diagnosis klinik
h. Manajemen keuangan
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staff
Dari setiap indikator area manajemen tersebut diatas, pilih minimal satu
indikator untuk setiap area manajerial. Masing-masing indikator tersebut
dibuatkan kamus indikator.

4. Direktur rumah sakit bertanggung jawab memilih target dari kegiatan yang akan
dinilai dari indikator klinis dan area manajerial tersebut diatas serta menetapkan:
a. Proses, prosedur dan hasil (outcome) dari indikator yang akan dinilai
b. Ketersediaan dari ”ilmu pengetahuan” ( science) dan “bukti” (evidence) untuk
mendukung penilaian
c. Cara penilaian indikator yang dilakukan kemudian diserasikan dengan
rencana menyeluruh dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien
d. Cakupan, metodologi, jadwal dan frekuensi dari penilaian indikator
e. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap efektivitas dari upaya peningkatan mutu
5. Direktur Rumah Sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian yang merupakan
bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Hasil penilaian
disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala
kepada Direktur dan Pemilik Rumah Sakit sesuai struktur Rumah Sakit yang berlaku.

IV. VALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN

1. Staf rumah sakit yang memiliki pengalaman klinis atau managerial, pengetahuan
dan keterampilan cukup melakukan pengumpulan data, analisis data serta
mengubah menjadi informasi dengan menggunakan metode dan teknik – teknik
statistik yang sesuai kemudian melakukan pelaporan kepada direktur rumah
sakit serta kordinator unit yang bertanggung jawab dan dilakukan tindak lanjut.
2. Frekuensi analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji sesuai
dengan ketentuan rumah sakit.
3. Analisis dilakukan dengan membuat perbandingan secara internal dari waktu ke
waktu kemudian membandingkan dengan rumah sakit lain yang sejenis/setara
sesuai standar yang baik dan benar.
4. Rumah Sakit melaksanakan pengintegrasian kegiatan validasi data secara
internal paling sedikit lima dari sebelas indikator klinis ke dalam proses
managemen dan peningkatan mutu yang harus mencakup beberapa elemen
penting yang terpercaya, meliputi :
 a. Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya.
b. Mengumpulkan sampel statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sampel 100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data
lainnya sangat kecil jumlahnya.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali.
d. Kalkusi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Untuk benchmark
yang baik akurasi levelnya 90%.
e. Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya
(seperti data tidak jelas definisinya)dan tidak dilakukan koreksi.
f. Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan.
5. Direktur rumah sakit bertanggung jawab atas data yang disampaikan ke publik
dari segi mutu dan hasil (outcome) upaya klinik, keselamatan pasien atau
tentang hal-hal lainnya, serta dapat memastikan data yang disampaikan dapat
dipertanggung jawabkan,telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
6. Rumah Sakit menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi :
a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah dan
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang
tuanya.
7. Direktur rumah sakit menetapkan batas waktu 2x24 jam dalam melakukan analisis akar
masalah “RCA” (Root Cause Analysis) serta mengambil tindakan terhadap semua
kejadian sentinel yang terjadi berdasarkan hasil “RCA” (Root Cause Analysis).
8. Rumah sakit melakukan analisis secara intesif terhadap data bila terjadi penyimpangan
tingkatan, pola atau kecendrungan dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
9. Rumah sakit melakukan analisis terhadap hal – hal berikut :
a. Semua reaksi tranfusi yang terjadi di rumah sakit.
b. Semua kejadian kesalahan obat, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan
rumah sakit.
c. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan jika terjadi sesuai
dengan definisi rumah sakit.
d. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan
dalam keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi.
e. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnose pra dan pasca operasi.
f. Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak).
 10. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien, serta jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai Kejadian Nyaris
Cidera (KNC) termasuk medication error/kesalahan obat.
11. Rumah sakit Harapan Keluarga menetapkan proses yang dilakukan untuk
pelaporan Kejadian Nyaris Cidera (KNC) serta melakukan analisis data dan
tindakan yang harus diambil untuk mengurangi Kejadian Nyaris Cidera (KNC).
12. Rumah sakit membuat rencana atau program guna melaksanakan proses yang
konsisten untuk identifikasi area prioritas, mendokumentasikan
peningkatan,perbaikan mutu dan keselamatan pasien yang dicapai serta
mempertahankannya sebagaimana yang ditetapkan direktur rumah sakit.
13. Direktur rumah sakit menetapkan prioritas perbaikan mutu dan keselamatan
pasien di area perbaikan. Serta menyediakan sumber daya manusia atau lainnya
pada setiap area klinis yang dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

V. MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

1. Rumah sakit membuat rencana atau program guna melaksanakan proses yang
konsisten untuk identifikasi area prioritas, mendokumentasikan
peningkatan,perbaikan mutu dan keselamatan pasien yang dicapai serta
mempertahankannya sebagaimana yang ditetapkan direktur rumah sakit.
2. Direktur rumah sakit menetapkan prioritas perbaikan mutu dan keselamatan
pasien di area perbaikan. Serta menyediakan sumber daya manusia atau lainnya
pada setiap area klinis yang dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Rumah sakit membuat perencanaan dan pengujian serta melakukan perubahan yang
dapat menghasilkan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sehingga data yang
didapat menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif danlanggeng.
4. Rumah sakit membuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan,
melaksanakan perubahan yang berhasil dicapai serta mempertahankannya
kemudian mendokumentasikan perubahan yang berhasil dilakukan tersebut.
5. Direktur rumah sakit menetapkan kerangka acuan program tentang managemen
resiko yang meliputi komponen :
a. Identifikasi dari risiko
b. Menetapkan prioritas risiko
c. Pelaporan tentang risiko
d. Manajemen risiko
e. Penyelidikan KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) dan
f. Manajemen dari hal yang terkait.
6. Rumah Sakit paling sedikit satu kali dalam setahun melaksanakan dan
mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan pro aktif terhadap resiko
dalam salah satu prioritas proses resiko.
7. Direktur rumah sakit menetapkan rancangan ulang berdasarkan hasil analisis
dari proses yang mengandung resiko tinggi.
 BAB I Pendahuluan

A. Latar Belakang

Mutu pelayanan kesehatan adalah topik sentral dalam pengelolaan rumah sakit
terutama semenjak meningkatnya perhatian global terhadap keselamatan pasien. Rumah
Sakit merupakan fasilitas pelayanan kesehatan dengan resiko terhadap keselamatan
pasien. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus dilakukan berdasarkan data.
Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan bila praktek klinik dan praktek
manajemen telah dijalankan berdasarkan evidence based. Mutu tidak boleh dipisahkan
dari standar karena kinerja diukur berdasarkan standar.

Beberapa penelitian, salah satunya adverse event (KTD) yang dilaksanakan oleh
Havard Medical Practice menemukan bahwa sekitar 4% pasien mengalami KTD selama
dirawat di Rumah Sakit. Sebesar 70% berakhir dengan kecacatan, 14% berakhir dengan
kematian. Beberapa studi di Amerika, melalui data IOM (Institute of Medicine)
diperkirakan 44.000 - 98.000 pasien meninggal setiap tahun akibat tindakan medik di
rumah sakit. Sementara itu Departemen Kesehatan Inggris pada tahun 2000 melaporkan
data KTD sebesar 10% dari kunjungan rumah sakit atau 850.000 KTD setiap tahun.

Medical Error tidak hanya menimbulkan risiko kematian, tetapi menimbulkan

dampak ekonomi yang besar, termasuk hilangnya penghasilan akibat kecacatan, biaya
medik tambahan dan perawatan pasca KTD. Hal tersebut dapat mengakibatkan
menurunnya kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan.

Di Indonesia, pendokumentasian permasalahan kesehatan tidak tertata, sehingga

permasalahan baru terdeteksi apabila melibatkan proses hukum atau dipublikasikan di media
massa. Jumlah kasus tersebut jauh lebih kecil dibandingkan dengan keseluruhan kasus di
rumah sakit. Keseluruhan menunjukkan trend yang meningkat seiring dengan meningkatnya
kesadaran dan tuntutan keterbukaan masyarakat. Dengan pertimbangan berbagai kelemahan di
Indonesia, dari sisi standar pelayanan, sistem keamanan pasien, lisensi, monitoring,
audit, kesadaran masyarakat dan penegakkan hukum, maka diasumsikan permasalahan
serupa juga sering muncul di Indonesia, bahkan mungkin lebih berat daripada negara
maju. Jumlah tersebut seperti fenomena gunung es.

Studi di Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas

Gadjah Mada tahun 2012 pada 15 rumah sakit dan 12 puskesmas di Jawa Tengah menunjukkan
bahwa secara umum prevalensi KTD tinggi dengan variasi 1,82% - 88,8%. Nilai prevalensi error
1,82% adalah kesalahan diagnosis, sedangkan 80,84% adalah kesalahan penggunaan antibiotik
yang tidak tepat dalam penanganan ISPA di rumah sakit atau di puskesmas. Kesalahan
diagnosis berjenis error of commission. 40% pasien yang dirawat di Intensive Care Unit dan
Intensive Cardiac Care Unit mengalami dekubitus rerata pada hari perawatan ketujuh.

Tindakan yang komprehensif dan responsif terhadap kejadian tidak diinginkan di

fasilitas pelayanan kesehatan diperlukan dalam meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan. Sesuai dengan peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit, kebutuhan pelayanan kesehatan perlu disempurnakan. Keselamatan
Pasien adalah sistem yang meliputi : assesment risiko, identifikasi dan pengelolaan pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden selanjutnya, serta
mengimplementasikan solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera akibat dari suatu tindakan yang tidak diinginkan.

Pada tahun 1820-1910 Florence Nighttingale, seorang perawat dari Inggris

menekankan should do the patient no harm, rumah sakit jangan sampai merugikan atau
mencelakakan pasien. Pada tahun 1918 The American College of Surgeons menyusun
suatu Hospital Standardization Programme. Program standarisasi adalah upaya pertama
yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan.

Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli bedah
Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli bedah lain
kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya terjadi penyulit. Mereka
berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah
Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait
dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan
masalah klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.

Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons
(ACS) menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program standarisasi
adalah upaya pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan.
Program ini ternyata sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak
Rumah Sakit tertarik untuk ikut serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka
spesialisasi ilmu kedokteran diluar bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program
standarisasi perlu diperluas agar dapat mencakup disiplin lain secara umum. Pada tahun
1951 American College of Surgeon, American College of Physicians, American Hospital
Association bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on Accreditation of
Hospital (JCAH) suatu badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi Rumah Sakit .

Pada akhir tahun 1960 JCAH tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan essensial
untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun telah memacu Rumah
Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai dengan sumber daya
yang ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun 1953-1965 standar akreditasi
direvisi enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi.

Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah

Federal memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan “Medicare Act”. Undang -
undang ini mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang ditentukan oleh
JCAH. Sejak saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAH tidak dapat ikut
program asuransi kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika
sangat menentukan utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal dari
pembayaran langsung oleh pasien. Sejak tahun 1979 JCAH membuat standar tambahan,
yaitu agar dapat lulus akreditasi suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program
pengendalian mutu yang dilaksanakan dengan baik. Di Australia, Australian Council on
Hospital Standards (ACHS) didirikan dengan susah payah pada tahun 1971, namun sampai
tahun 1981 badan ini baru berhasil beroperasi dalam 3 Negara bagian. Tetapi lambat laun
ACHS dapat diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup semua negara bagian.
Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir sama dengan di Amerika.
 Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi, namun
masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur bagi
kebanyakan tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar diterapkan
karena perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa. Karena itu kantor
Regional WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk membantu
negara-negara Eropa mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan
dengan sistem pelayanan kesehatan masing-masing. Pada tahun 1982 kantor regional tersebut
telah menerbitkan buku tentang upaya meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di
Utrecht, negeri Belanda tentang metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983
di Barcelona, Spanyol suatu kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah mengadakan
pertemuan untuk mempelajari peningkatan mutu khusus untuk Eropa. Walaupun secara
regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun pada simposium peningkatan mutu pada
bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa secara nasional upaya peningkatan mutu di berbagai
negara Eropa Barat masih pada perkembangan awal.

Di Asia, negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan mutu dan
akreditasi Rumah Sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini banyak menerapkan
metodologi dari Amerika. Sedangkan Malaysia mengembangkan peningkatan mutu
pelayanan dengan bantuan konsultan ahli dari Negeri Belanda. Di Indonesia langkah awal
yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan Departemen Kesehatan dalam
rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah melalui
Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan
beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini kemudian berkembang
menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik
menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing kelas
Rumah Sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai
panduan dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.

Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator

untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit pemerintah kelas C
dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap
dua tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah
dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi selain
kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi
penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan
pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari Konsep
Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam
monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih
diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan
pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.

Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan monitoring
dan evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto telah
melakukan kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan pasien.
Kemudian Rumah Sakit Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah
Sakit Adi Husada di Surabaya membuat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan
penampilan kerja perawat. Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui
penilaian infeksi nosokomial sebagai salah satu indikator mutu pelayanan. Rumah Sakit
Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya penggunaan obat secara rasional. Rumah Sakit
Islam Jakarta pernah menggunakan pengendalian mutu terpadu (TQC) dan Gugus Kendali
Mutu (Quality Control Circle = QCC). Beberapa Rumah Sakit lainnya juga telah mencoba
menerapkan Gugus Kendali Mutu, walaupun hasilnya belum ada yang dilaporkan. Sejalan
dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan Pelatihan Peningkatan
Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit. Berdasarkan data di atas dapat
disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas walaupun
dalam penerapannya sering ada perbedaan.

Dari data tersebut maka pedoman dan program pelayanan mutu dan keselamatan pasien
menjadi penting untuk mengurangi kejadian yang tidak diinginkan. Melalui pedoman ini
diharapkan mampu mengurangi kejadian tidak diinginkan dan dapat mencegah terjadinya KTD.
B. Tujuan Pedoman Pelayanan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi
risiko terhadap pasien & staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik.

2. Tujuan Khusus
a. Melakukan evaluasi efektifitas
1) Efektifitas pengumpulan dan analisa data dalam program PMKP
2) Efektifitas pelaksanaan rencana program PMKP
3) Efektifitas proses peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
b. Untuk mengetahui proses pengelolaan data di rumah sakit
1) Pengumpulan
2) Validasi
3) Analisis
4) Penggunaan data untuk proses peningkatan pelayanan dan
keselamatan pasien
5) Penggunaan data untuk peningkatan secara terus menerus
C. Batasan Operasional dari Pedoman Pelayanan Mutu dan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit Harapan Keluarga Mataram.
1. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien
lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
2. Insiden Keselamatan Pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
yang dapat dicegah pada pasien.
3. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
4. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien.
5. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak timbul cedera.
6. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah Insiden yang mengakbatkan
cedera pada pasien.
7. Kejadian sentinel adalah suatu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang
mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau cedera berat yang teporer dan
membtuhkan intervensi untuk mempertahankan kehidupan, baik fisik maupun
psikis, yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien.
8. Validasi adalah suatu tindakan pembuktian.
9. Analisa data adalah kegiatan mengubah data hasil peneltian/ survei menjadi
informasi yang dapat digunakan untuk mengambil kesimpulan dan keputusan.
10. Risiko adalah potensi terjadinya kerugian dan dapat timbul dari
proses/kegiatan saat sekarang.
11. Risiko klinis adalah semua isu yang berdampak terhadap pencapaian
pelayanan pasien yang bemutu, aman dan efektif
12. Risiko Non klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap
tercapainya tugas poko dan kewajiban hukum dari RS sebagai korporasi.
13. Manajemen risiko adalah Pendekatan Proaktif yang betujuan untuk
mengidentifikasi, menilai dan menyusun Prioritas Risiko untuk
menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.
14. Asesmen Risiko adalah prose untuk membantu organisasi yang bertujuan
menilai tentang luasnya risiko yang dihadapi, kemampuan mengkontrol
frekuensi dan dampak risiko.
15. Risiko Register adalah bagian dari proses dari merekam bagaimana
manajemen dari risiko pada suatu area kerja atau organisasi.
16. Keselamatan Pasien adalah penurunan risiko dari harm yang berhubungan
dengan petugas kesehatan dengan dampak sekecil mungkin.
17. Formulir Laporan Internal Insiden Keselamatan Pasien adalah formulir
laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu maksimal 2 x 24
jam/ akhir jam kerja/ shift.
18. Formulir Laporan Eksternal Insiden Keselamatan Pasien adalah Formulir
Laporan yang dilaporkan ke KKPRS setelah dilakukan analisis dan investigasi.
19. Penyebab Insiden immediate/ direct cause adalah penyebab yang bersifat
langsung berhubungan dengan insiden/dampak terhadap pasien.
20. Akar masalah (root cause) adalah penyebab yang melatar belakangi
penyebab langsung.
21. Faktor konstributor adalah faktor yang melatar belakangi terjadinya insiden.
22. Metode Telusur adalah metode evaluasi untuk menelusuri sistem pelayanan
RS secara efektif dengan mencari bukti - bukti implementasi mutu pelayanan
dan keselamatan pada pelayanan pasien yang dirawat di rumah sakit.
23. SBAR adalah suatu standar dari komunikasi, penting dalam keselamatan
pasien karena membantu komunikasi individu satu dengan lainnya dengan
berbagai sudut pandang.
SBAR, yaitu : Situation (situasi), Backround (Latar Belakang) Assessment,
Recommendasi (Rekomendasi).
24. Standarisasi dosis adalah elemen penting dari penggunaan yang aman.
25. Obat High Alert adalah obat yang memiliki resiko tinggi yang menyebabkan
bahaya yang bermakna bila digunakan dengan cara yang salah.
26. Area klinis adalah
27. Manajerial adalah
28. IAK (Indikator Area Klinis) adalah
29. IAM (Indikator Area Manajemen) adalah
D. Landasan Hukum dari Pedoman Rumah Sakit Harapan Keluarga adalah :

a. Peraturan Kementrian Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan

Pasien
b. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994
c. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007
d. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 3 tahun 2015
e. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien edisi 2 Tahun 2008
f. Undang - undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
g. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
h. Undang - undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
i. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
j. Peraturan Menteri Kesehatan No.251/MENKES/SKVII/2012 Tentang Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
k. International Prinsiples for Healthcare Standards, A Framework of
requirement for standards, 3rd Edition December 2007, International Society
for Quality in Health Care/ISQua.
l. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals 4rd
Edition, 2011.
m. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit/ KARS.
n. Peraturan Kementrian Kesehatan No. 56 tahun 2014.
o. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
p. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
q. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.
E. Tata Laksana Pelayanan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Harapan Keluarga :

1. Upaya peningkatan mutu :

a. Penetapan prioritas kegiatan yang akan dievaluasi

b. Diklat PMKP
c. Standarisasi proses asuhan klinis :
Memilih area prioritas yang akan di standarisasi (high volume, high
risk, high cost.
1) Penyusun panduan penyusunan PPK dan Clinical pathway
2) penyusunan PPK dan Clinical pathway
3) Audit pra implementasi untuk base line data
4) Sosialisasi PPK dan clinical pathway ke staff klinis terkait
5) Uji coba implementasi
6) Finalisasi PPK dan clinical pathway
7) Implementasi PPK dan cninical pathway
8) Audit pasca implementasi
d. Pengukuran mutu melalui pemilihan, penetapan, pengumpulan, dan
analisa untuk :
1) Indikator area klinis (11 indikator)
2) Indikator Internasional library (5 indikator)
3) Indikator area managerial
4) Indikator sasaran keselamatan pasien
5) Pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan
6) Penilaian kinerja staff klinis (dokter, perawat/bidan dan staff klinis
lainnya) beserta staff non klinis lainnya
e. Melakukan koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran dan
pengendalian (koordinasi dengan kegiatan PPI, dengan pengendalian
mutu di laboratorium klinis dan dengan manajemen risiko klinis.

2. Manajemen risiko klinis

a. Menerapkan manajemen risiko klinis
b. Melaporkan dan analisis data insiden keselamatan pasien
c. Melaksanakan dan mendokumentasikan FMEA dan rancang ulang
d. Koordinasi kegiatan dengan tim PMKP
3. Langkah-langkah yang dilakukan oleh Rumah Sakit setelah prioritas dipilih dan
ditetapkan :

a. Susun ketentuan penyusunan PPk dan Clinical Pathway sehingga ada

keseragaman format
b. Susun PPK dan Clinical Pathway sesuai prioritas yang dipilih
c. Lakukan audit pra implementasi untuk PPK dan Clinical Pathway untuk base line data
d. Lakukan uji coba
e. Lakukan finalisasi PPK dan Clinical Pathway
f. Tetapkan PPK dan Clinical Pathway yang akan di implementasikan
g. Lakukan implementasi untuk pengisian template di Rekam Medis
h. Lakukan audit paska implementasi

4. kebijakan validasi data sebagai berikut :

a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk

membantu rumah sakit melakukan evaluasi dan meningkatkan proses atau
hasil klinis yang penting.
b. Supaya diketahui publik, data dimuat di website rumah sakit atau dengan cara lain.
c. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator yang ada, seperti cara
pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti.
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan.
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien
digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa
kertas maupun elektronik.
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata pasien,
komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru, atau
teknologi baru dan metodologi baru pengobatan diperkenalkan atau dilaksanakan

Materi Standar Prosedur Operasional validasi data sebagai berikut :

a. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya.
b. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample
100% dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan,kasus atau data lainnya
sangat kecil jumlahnya.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang.
d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dikalikan dengan 100. Tingkat
akurasi 90% adalah patokan yang baik.
e. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan alasannya
misalmya data tidak jelas definisinya dan dilakukan tindakan koreksi.
 f. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakanmenghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga
KPS.11, EP 4) Rumah Sakit supaya menetapkan data yang harus divalidasi

5. Tata Laksana Pengumpulan Data Pelayanan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Harapan Keluarga:

a. Tentukan sampel/populasi untuk mengumpulkan data.

b. Validasi data untuk keakuratan dan kelengkapan.
c. Lakukan perbaikan sesegera mungkin dengan membuat rencana tindak
lanjut. Langkah - langkah pengumpulan Data:
1. Penanggung jawab mengumpulkan data, mencatat data ke dalam
formulir sensus harian atau input data ke dalam sistem Informasi
dan Teknologi (bila RS sudah mempunyai sistem Informasi dan
Teknologi untuk data indikator).
2. Data direkapitulasi dan dianalisa dalam bentuk grafik melalui sistem
Informasi dan Teknologi.
3. Interpretasi data.
4. Lakukan perbaikan untuk peningkatan mutu.
5. Buat laporan dari unit kepemimpinan/ komite Pelayanan Mutu dan
Keselamatan Pasien sesuai dengan Standar Prosedur Operasional
di Rumah Sakit Harapan Keluarga.

7. Kegiatan Pokok:

1. Upaya peningkatan mutu layanan

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan persiapan
akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input
dan proses. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri ( self assessment) dan
memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Penilaian
kinerja /Performance Appraisal dari masing-masing staf sesuai profesi pada saat
bertugas, dilakukan oleh atasannya atau pejabat yang berwenang dengan
menggunakan Pedoman Penilaian Kinerja. Indikator mutu (kunci indikator area klinis,
area manajemen dan sasaran keselamatan pasien).
 2. Standarisasi Proses Pelayanan
Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil
yang terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu selama di rumah sakit.
Penetapan paling sedikit 5 area prioritas oleh pimpinan RS dengan fokus
penggunaan pedoman praktik klinis, clinical pathway dan/atau protokol klinis.
Tentukan dulu lima area prioritas untuk clinical pathway. Dalam memilih area
prioritas yang akan distandarisasi berdasarkan high volume, high risk, high cost.

3. Keselamatan Pasien
Keselamatan pasien adalah hak setiap pasien yang mempercayakan asuhan
mereka kepada lembaga pelayanan kesehatan dimana asuhan yang aman
tersebut adalah suatu keharusan. Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan dalam keselamatan pasien.
Sasaran keselamatan pasien merupakan salah satu indikator mutu kunci.

A. Rincian Kegiatan
Secara rinci Kegiatan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan di Rumah Sakit
Harapan Keluarga dapat dijabarkan sebagai berikut :

1. Upaya peningkatan mutu pelayanan

a. Direktur rumah sakit menetapkan indikator kunci/area sasaran untuk:
1) Monitor struktur, proses dan hasil/penilaian (outcomes) dari
rencana/program peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
2) Menilai setiap dari struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik
3) Menilai setiap dari struktur, proses dan outcomes manajemen.
4) Menilai setiap dari sasaran keselamatan pasien internasional.
b. Direktur rumah sakit bertanggung jawab menentukan pilihan terakhir dari indikator
kunci pada area klinik yang digunakan dalam kegiatan peningkatan mutu, meliputi:
1) Asesmen terhadap area klinik
2) Pelayanan laboratorium
3) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4) Prosedur bedah
5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6) Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
7) Anestesi dan penggunaan sedasi
8) Penggunaan darah dan produk darah
9) Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
10) Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
11) Riset klinik
 Dari 11 indikator area klinis diatas, Direktur Rumah Sakit menentukan paling
sedikit 5 indikator area klinis yang digunakan dalam kegiatan peningkatan mutu.
c. Direktur Rumah Sakit menetapkan indikator terkait dengan upaya
manajemen, meliputi:
1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi
kebutuhan pasien
2) Pelaporan yang diwajibkan oleh perundang-undangan
3) Manajemen resiko
4) Manajemen penggunaan sumber daya
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6) Harapan dan kepuasan staff
7) Demografi pasien dan diagnosis klinik
8) Manajemen keuangan
9) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staff
Dari setiap indikator manajemen tersebut diatas, pilih minimal satu indikator
untuk setiap area manajerial. Masing-masing indikator tersebut dibuatkan
kamus indikator.
d. Direktur rumah sakit bertanggung jawab memilih target dari kegiatan yang akan
dinilai dari indikator klinis dan area manajerial tersebut diatas serta menetapkan:
1) Proses, prosedur dan hasil (outcome) dari indikator yang akan dinilai
2) Ketersediaan dari ”ilmu pengetahuan” ( science) dan “bukti” (evidence)
untuk mendukung penilaian
3) Cara penilaian indikator yang dilakukan kemudian diserasikan dengan
rencana menyeluruh dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4) Cakupan, metodologi, jadwal dan frekuensi dari penilaian indikator
5) Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap efektivitas dari upaya peningkatan mutu
e. Direktur Rumah Sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian yang
merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme
pengawasan dan secara berkala kepada Direktur dan Pemilik Rumah Sakit
sesuai struktur Rumah Sakit yang berlaku.
f. Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang diberikan oleh individu
yang berpengetahuan luas dan berkualifikasi (direktur rumah sakit, para
manajer, ketua peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan penanggung
jawab pengumpul data yang telah mengikuti diklat).
2. Standarisasi proses pelayanan
1) Memilih area prioritas yang akan di standarisasi ( high volume, high risk,
high cost),
2) Penyusun panduan penyusunan PPK dan CP
3) Penyusunan PPK dan CP
4) Audit pra implementasi untuk base line data Standarisasi Proses Pelayanan
5) Sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis terkait
6) Uji coba implementasi
7) Finalisasi PPK dan CP
8) Implementasi PPK dan CP Audit paska implementasi

3. Keselamatan Pasien
a. Indkator Mutu
1) Pemilihan prioritas, meliputi: proses utama yang kritikal, risiko tinggi,
cenderung bermasalah yang langsung terkait dengan mutu asuhan dan
keamanan lingkungan, Direktur menggunakan data dan informasi yang
tersedia untuk melakukan identfikasi area prioritas. Enam sasaran
keselamatan pasien adalah sebagai berikut:
a) Ketepatan identifikasi pasien,
b) Peningkatan komunikasi yang efektif,
c) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert
medications),
d) Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi,
e) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan,
f) Pengurangan risiko pasien jatuh.
2) Dalam menetapkan prioritas kegiatan peningkatan dan keselamatan
pasien, direktur menetapkan salah satu prioritas dari enam sasaran
keselamatan pasien.
b. Staf rumah sakit yang memiliki pengalaman klinis atau managerial, pengetahuan
dan keterampilan cukup melakukan pengumpulan data, analisis data serta
mengubah menjadi informasi dengan menggunakan metode dan teknik – teknik
statistik yang sesuai kemudian melakukan pelaporan kepada direktur rumah sakit
serta kordinator unit yang bertanggung jawab dan dilakukan tindak lanjut.
c. Frekuensi analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji
sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
d. Analisis dilakukan dengan membuat perbandingan secara internal dari waktu
ke waktu kemudian membandingkan dengan rumah sakit lain yang
sejenis/setara sesuai standar yang baik dan benar.
e. Direktur rumah sakit bertanggung jawab atas data yang disampaikan ke publik dari
segi mutu dan hasil (outcome) upaya klinik, keselamatan pasien atau tentang hal-
 hal lainnya, serta dapat memastikan data yang disampaikan dapat
dipertanggung jawabkan,telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
f. Rumah Sakit menetapkan definisi kejadian sentinel.
g. Direktur rumah sakit menetapkan batas waktu 2x24 jam dalam melakukan
analisis akar masalah “RCA” (Root Cause Analysis) serta mengambil
tindakan terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi berdasarkan hasil
“RCA” (Root Cause Analysis).
h. Rumah sakit melakukan analisis secara intesif terhadap data bila terjadi
penyimpangan tingkatan, pola atau kecendrungan dari Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD).
i. Rumah sakit melakukan analisis terhadap hal – hal berikut :
1) Semua reaksi tranfusi yang terjadi di rumah sakit.
2) Semua kejadian kesalahan obat, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit.
3) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan jika terjadi
sesuai dengan definisi rumah sakit.
4) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak
diharapkan dalam keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi.
5) Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnose pra dan pasca operasi.
6) Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak).
j. Rumah sakit Harapan Keluarga menetapkan proses yang dilakukan untuk
pelaporan Kejadian Nyaris Cidera (KNC) serta melakukan analisis data dan
tindakan yang harus diambil untuk mengurangi Kejadian Nyaris Cidera (KNC).
k. Rumah sakit membuat rencana atau program guna melaksanakan proses yang
konsisten untuk identifikasi area prioritas, mendokumentasikan
peningkatan,perbaikan mutu dan keselamatan pasien yang dicapai serta
mempertahankannya sebagaimana yang ditetapkan direktur rumah sakit.
l. Direktur rumah sakit menetapkan prioritas perbaikan mutu dan keselamatan
pasien di area perbaikan. Serta menyediakan sumber daya manusia atau
lainnya pada setiap area klinis yang dibutuhkan untuk melaksanakan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan diatas menggunakan

metode sebagai berikut:
1. Edukasi staf PJ/ PIC pengumpul data
Diadakan pelatihan bagi staf baik eksternal maupun internal sesuai dengan peranan
mereka sebagai PJ/ PIC pengumpul data dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
2. Pelaksanaan pengumpulan data
Standar/ indikator yang sudah disepakati disetiap unit pelayanan akan diimplementasikan
dalam semua lini pelayanan termasuk pimpinan, pemberi pelayanan langsung maupun
pemberi pelayanan penunjang. Pencatatan harian data indikator mutu melalui dashboard
 disetiap unit kemudian di rekapitulasi bulanan. Data dikumpulkan dari tiap unit
kepada manager terkait dan oleh tim mutu Rumah Sakit Harapan Keluarga dilakukan
evaluasi berkesinambungan setiap bulan.
3. Validasi data indikator mutu area klinis
Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen
mutu dan proses peningkatan mutu, sehingga data yang disampaikan ke publik
dapat di pertanggung jawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome).
4. Analisa data indikator
Analisa data dilakukan setiap bulan. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan
dalam melakukan analisis dari proses, bila diperlukan.
5. Penyusunan laporan mutu ke Direktur
Laporan mutu dikirimkan ke Direktur setiap bulan. Data penilaian indikator klinis
digunakan untuk mengevaluasi mutu kinerja klinis. Data penilaian indikator
manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari
peningkatan mutu manajerial. Sedangkan penilaian indikator keselamatan pasien
digunakan untuk mengevaluasi sasaran keselamatan pasien.
6. Feedback hasil mutu ke unit kerja
Hasil analisa penilaian kinerja unit/ bidang oleh tim mutu akan disampaikan ke
bagian/unit terkait untuk dilakukan tindak lanjut dan perbaikan berkesinambungan.
7. Pertemuan berkala dengan Komite PPI untuk membahas hasil surveilance/indikator
area klinis.
Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan
program rumah sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
8. Pertemuan berkala dengan Tim KPRS untuk membahas hasil indikator area
keselamatan pasien.
Proses kegiatan keselamatan pasien diintegrasikan dengan keseluruhan program
rumah sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Program Manajemen Risiko di Tim Manjemen Risiko

Perlu disusun pedoman, program, panduan dan spo kemudian disosialisasikan ke
seluruh unit kerja
2. Program Peningkatan Mutu dn Keselamatan Pasien (PMKP) di Unit Kerja
a. Perlu peningkatan motivasi unit kerja untuk melaksanakan pengumpulan data
dan pelaporan indikator mutu unit kerja
b. PDSA terhadap indikator mutu unit yang belum mencapai target belum dilaksanakan
c. Melaksanakan koordinasi dengan UPM setiap bulanan dengan tim SPM untuk
membahas indikator unit
3. Pemantauan Health care Assosiated Infections (HAIs) di Komite PPI
a. IPCN telah dilaksanakan tugasnya purna waktu
 b. Hasil pematauan HAIs :
4. Morning Report di Komite Medik
a. Sudah dilaksanakan secara regular sesuai jadwal namun masih tindak lanjut
dengan menghadirkan dokter konsultan
b. Monev pelaksanaan morning report sudah dilakukan oleh komite medik
c. Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dengan membuat laporan kepada Direktur
Rumah Sakit Harapan Keluarga.
5. Audik Medik di Komite Medik
Audit Medik dilakukan oleh komite medik setiap 6 bulan
6. Audit Keperawatan di Komite Keperawatan
Audit Keperawatan dilakukan oleh Komite Keperawatan 6 bulan sekali
7. Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di Tim Pelaksana
Kerjasama Belum dibuat laporan dan tindak lanjut secara berkala
8. Penilaian Kinerja yang Dilaksanakan di Tim Penilaian Kinerja
a. Sudah dibentuk Tim penilaian kinerja di level RS
b. Panduan pelaksanaan penilaian kinerja individu meliputi professional kesehatan,
Direksi, dan rumah sakit
c. Pelaksanaan penilaian kinerja tahun 2014 sudah berjalan
d. Perlu dilakukan revisi panduan kinerja
e. Untuk tenaga kontrak menggunakan penilaian kinerja sesuai panduan

PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala.

a. Harian (laporan dari Rawat Inap).
b. Mingguan (laporan manajer)
c. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Komite)
d. Tribulan (laporan ke PT & laporan Komite)
e. Semester (laporan ke PT)
f. Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan ke PT)
2. Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :
a. Laporan langsung ke Tim PMKP / Direktur ( secara teratur dan insidentil ).
b. Rapat kerja unit.
c. Rapat kerja manajer.
d. Rapat kerja bulanan.
e. Rapat kerja direksi.
f. Rapat kerja wakil direksi.
g. Rapat komite – komite.
h. Rapat koordinasi.
i. Rapat PT Rumah Sakit.
F. LOGISTIK
1. Software/program untuk melakukan analisa data
2. Komputer
3. Dokumen Data Indikator Mutu
4. Dokumen Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden Keselamatan Pasien
5. Printer
6. Alat – alat tulis
7. Kertas
 G. Keselamatan Pasien Rumah Sakit Harapan Keluarga :

Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman,
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Insiden Keselamatan Pasien adalah
setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.

Dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di fasilitas pelayanan

kesehatan, Menteri membentuk Komite Nasional Keselamatan Pasien untuk
meningkatkan keselamatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan. (2) Komite Nasional
Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan organisasi
fungsional dibawah koordinasi Direktorat Jenderal, serta bertanggung jawab kepada
Menteri. (3) Keanggotaan Komite Nasional Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Menteri atas usulan Direktur Jenderal. (4)
Keanggotaan Komite Nasional Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
yang terdiri dari unsur Kementerian Kesehatan, kementerian/lembaga terkait, asosiasi
fasilitas pelayanan kesehatan, dan organisasi profesi terkait.

Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Komite Nasional
Keselamatan Pasien menyelenggarakan fungsi: a. penyusunan standar dan pedoman
Keselamatan Pasien; b. penyusunan dan pelaksanaan program Keselamatan Pasien; c.
pengembangan dan pengelolaan sistem pelaporan Insiden, analisis, dan penyusunan
rekomendasi Keselamatan Pasien; d. kerja sama dengan berbagai institusi terkait baik dalam
maupun luar negeri; dan e. monitoring dan evaluasi pelaksanaan program Keselamatan Pasien.
Penyelenggaraan Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui
pembentukan sistem pelayanan yang menerapkan: a. standar Keselamatan Pasien; b. sasaran
Keselamatan Pasien; dan c. tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien.
 Standar Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a meliputi
standar: a. hak pasien; b. pendidikan bagi pasien dan keluarga; c. Keselamatan Pasien
dalam kesinambungan pelayanan; d. penggunaan metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan peningkatan Keselamatan Pasien; e. peran kepemimpinan dalam
meningkatkan Keselamatan Pasien; f. pendidikan bagi staf tentang Keselamatan Pasien;
dan g. komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai Keselamatan Pasien.

Organisasi terkait Keselamatan Pasien adalah sebagai berikut : Sesuai standar RS,
Standar Profesi, Good Profesional Practice, EB Practice, Good Corporate Governance,
Komite Etik RS, Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik, Medical Audit,
Clinical Indicator, Credentialing, EBM, Konsep & Evaluasi Mutu: QA, TQM, PDCA,
Akreditasi, ISO, Sistem Rekam Medis, Informed consent

Pada Keselamatan Pasien harus mengandung unsur: Just Culture, Reporting

Culture, Learning culture, Informed Culture, Flexible Culture dan Generative Culture.
Strategi Keselamatan Pasien: Macro Level mencakup Pembangunan Kapasitas Nasional,
Meso Level mencakup Pembangunan Kapasitas Institusional dan Micro Level mencakup
Pembangunan Kapasitas Profesional. Tiga Tingkat Determinan Keselamatan Pasien:
Prilaku manusia (Manajemen dan Klinisi) sebagai determinan keselamatan pasien,
Governance (Corporate & Clinical) : determinan dalam perilaku manusia. Governing
Board: determinan dalam menciptakan "good" governance (corporate & clinical).

Terdapat 7 standar dalam Keselamatan Pasien Rumah Sakit Harapan Keluarga:

Hak Pasien, Memberikan pengetahuan kepada pasien dan keluarga pasien seputar
penyakit pasien, Mengutamakan Keselamatan pasien dan asuhan yang
berkesinambungan, Penggunaan metoda peningkatan kerja untuk mengevaluasi dan
meningkatkan Keselamatan Pasien, Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
Keselamatan Pasien, Memberikan bimbingan staf tentang Keselamatan Pasien, dan
Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.

Sasaran Keselamatan Pasien adalah Ketetapan identifikasi pasien, Peningkatan

Komunikasi yang efektif, Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai, Kepastian tepat
lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi, Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan dan Pengurangan risiko jatuh. Pelayanan yang dapat dikendalikan dalam
keselamatan pasien adalah : Pengendalian Infeksi Nosokomial, Safe Blood transfusion,
Farmasi Rumah Sakit, Penggunaan obat rasional, Laboratorium, Radiologi, dan
Penunjang Medis. Untuk mengendalikan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Harapan
Keluarga, menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit: Bangun
kesadaran akan nilai keselamatan pasien, Berikan pendampingan staff, Integrasikan
aktivitas risiko, Kembangkan sistem pelaporan, Libatkan dan berkomunikasi dengan
pasien, Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien, dan Cegah cedera
melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien.

H. Keselamatan Kerja :
Keselamatan kerja adalah upaya yang dilakukan untuk mengurangi
terjadinya kecelakaan, kerusakan dan segala bentuk kerugian baik terhadap
manusia, maupun yang berhubungan dengan peralatan, obyek kerja, tempat
bekerja, dan lingkungan kerja secara langsung.
Pelaksanaan keselamatan kerja adalah salah satu bentuk upaya untuk
menciptakan tempat kerja yang aman, sehat, bebas dari pencemaran lingkungan,
sehingga dapat mengurangi dan atau bebas dari kecelakaan kerja dan penyakit
akibat kerja yang pada akhirnya dapat meningkatkan efisiensi dan produktivitas
kerja. Kecelakaan kerja tidak saja menimbulkan korban jiwa maupun kerugian
materi bagi pekerja dan pengusaha, tetapi juga dapat mengganggu proses
produksi secara menyeluruh, merusak lingkungan yang pada akhirnya akan
berdampak pada masyarakat luas.
Keselamatan kerja dapat diartika sebagai keadaan terhindar dari bahaya
selama melakukan pekerjaan. Dengan kata lain keselamatan kerja merupakan
salah satu faktor yang harus dilakukan selama bekerja.
Unsur – unsur penunjang keselamatan kerja adalah sebagai berikut :
a. Adanya unsur-unsur keamanan dan kesehatan kerja
b. Adanya kesadaran dalam menjaga keamanan dan kesehatan kerja
c. Teliti dalam bekerja
d. Melaksanakan prosedur kerja dengan memperhatikan keamanan dan
kesehatan kerja
 Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa keselamatan kerja adalah
upaya perlindungan bagi tenaga kerja agar selalu dalam keadaan sehat dan
selamat selama bekerja di tempat kerja.

Pemeriksaan kesehatan untuk keselamatan kerja dilakukan bagi Sumber

Daya Manusia di rumah sakit, meliputi : a. pemeriksaan kesehatan sebelum
bekerja, b. pemeriksaan kesehatan berkala, c. pemeriksaan kesehatan khusus
dan pemeriksaan kesehatan pasca bekerja. Jenis pemeriksaan kesehatan
sebagaimana dimaksud disesuaikan berdasarkan resiko pekerjaan.

Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracu (B3) bertujuan untuk melindungi

sumber daya manusia di rumah sakit melindungi pasien dan pendamping pasien,
melindungi pengunjung maupun lingkungan rumah sakit dari pajanan dan
limbah bahan berbahaya dan beracun. Sarana keselamatan bahan berbahaya
dan beracun meliputi : a. lemari bahan berbahaya dan beracun, b. penyiram
badan, c. pencuci mata, d. alat pelindung diri, e. rambu dan symbol bahan
berbahaya dan beracun, f. spill kit.
I. Pengendalian Mutu :

Pengertian Mutu Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada
beberapa pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.

a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.

b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan.

c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.

Mutu pelayanan Rumah Harapan Keluarga adalah derajat kesempurnaan

pelayanan Rumah Sakit Harapan Keluarga untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya
yang tersedia di Rumah Sakit Harapan Keluargasecara wajar, efisien dan efektif
serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika,
hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan Rumah Sakit Harapan Keluargadan masyarakat konsumen.

Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu Banyak pihak yang berkepentingan

dengan mutu, yaitu : a. Konsumen b. Pembayar/perusahaan/asuransi c. Manajemen
Rumah Sakit d. Karyawan Rumah Sakit e. Masyarakat f. Pemerintah g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional. Dimensi
Mutu Dimensi atau aspeknya adalah : a. Keprofesian b. Efisiensi c. Keamanan
Pasien d. Kepuasan Pasien e. Aspek Sosial Budaya

Mutu Terkait Dengan Input, Proses, Output Dan Outcome Pengukuran mutu
pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 variabel, yaitu :

a. Input, adalah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan
kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi, organisasi,
informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan
input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan
adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.

b. Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi

profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat).
Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting.

c. Output, ialah jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unit kerja/rumah sakit. d.
Outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada
konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut.

Pengendalian Mutu adalah semua fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan
untuk mencapai sasaran perusahan dalam hal mutu barang atau jasa yang diproduksi.
Pengertian mutu meliputi desain, mutu dari segi kesesuaianya dengan spesifikasi dan
mutu atas penampilan produk. Pengendalian mutu meliputi fungsi - fungsi berikut :
mendesain produk sesuai dengan keinginan konsumen, menetapkan standar untuk
pengukuran, memilih proses produksi yang cocok serta peralatan yang diperlukan,
memeriksa produk untuk melihat apakah sudah sesuai dengan spesifikasi standar,
mencari umpan balik dari konsumen, melakukan koresi atas desain produk.

Standar mutu suatu produk disesuaikan dengan selera konsumen. Keputusan untuk
membeli atau tidak membeli pada suatu harga tertentu didasarkan atas rasa puas pada
produk atau jasa yang bersangkutan. Manajemen harus memutuskan karakteristik
produk atau jasa yang dihasilkan dan kemudian mendesain serta memproduksinya.

Berdasarkan peraturan menteri kesehatan no. 64 tahun 2015 pasal 799

bidang akreditasi dan pengendalian mutu mempunya tugas melaksanakan
penyusunan kebijakn teknis dan pelaksanaan di bidang fasilitas akreditasi dan
pengendalian mutu pendidikan sumber daya manusia kesehatan. Dalam
melaksanakan tugas sebagimana dimaksud dalam pasal 799 bidang fasilitas
akreditasi dan pengendalian mutu menyelenggarakan fungsi : a. penyiapan
penyusunan kebijakan teknis di bidang fasilitas akreditasi dan pengendalian mutu
sumber daya manusia kesehatan, b. penyiapan pelaksanaan dibidang fasilitas
akreditasi dan pengendalian mutu pendidikan sumber daya manusia kesehatan.
 Konsep Manajemen Mutu Terpadu adalah pendekatan manajemen untuk
memadukan upaya-upaya pengembangan mutu, pemeliharaan mutu, dan
peningkatan mutu dari berbagai kelompok dalam organisasi untuk menghasilkan
produk-produk yang paling ekonomis serta terpenuhinya kepuasan dari
konsumen. Konsep manajemen mutu terpadu ada 3 : 1. Terpadu adalah mutu
sebagai integral dari setiap fase dalam organisasi dengan tumbuhnya saling
berkaitan dan ketergantungan satu sama lain, 2. Mutu didasarkan pada kebutuhan
pelanggan bukan atas dasar ukuran atau parameter dari suatu produk atau jasa, 3.
Manajemen merupakan bagian yang penting dari suatu konsep.
Prinsip pengendalian mutu : 1. Memusatkan perhatian pada upaya untuk
memuaskan pelanggan, 2. Melakukan perbaikan secara berkelanjutan dalam jangka
panjang dan dalam seluruh proses dan output organisasi, 3. Mengambil langkah-
langkah untuk meibatkan seluruh karyawan dalam upaya memperbaiki mutu.

Mutu pelayanan rumah sakit dipengaruhi oleh kualitas fisik, jenis tenaga yang
tersedia, obat, alat kesehatan, serta proses pemberian pelayanan. Sesuai dengan
pengertian mutu pelayanan kesehatan (Azrul Azwar) dapat disimpulkan mutu pelayan
merupakan kesesuaian pelayanan kesehatan dengan standar profesi dengan
memanfaatkan sumber daya secara baik sehingga semua kebutuhan pelanggan dan
tujuan untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal dapat tercapai.
Pelayanan kesehatan yang bermutu adalahbila pelayanan tersebut sesuai dengan
standar yang ada. Standar harus valid adalah standar yang ada kaitan kuat antara
standar dengan hasil yang diinginkan. Bila stabdar dipatuhi maka hasil yang diinginkan
dapat tercapai. Standar harus ditulis dengan jelas sehingga petugas tidak salah
menterjemahkan ke dalam pelayanan. Peran standar dalam penjaminan mutu pelayan
kesehatan sangat penting karena untuk dapat melakukan pendekatan penjaminan mutu
dalam pelayan kesehatan perlu memahami apa yang dimaksud dengan standar.

Standar pelayanan kesehatan adalah rumusan penampilan atau nilai yang

diinginkan yang mampu dicapai, berkaitan dengan parameter yang telah ditetapkan
(Slee, 1974). Standar pelayanan kesehatan adalah kisaran variasi yang dapat diterima
yang dirancang secara professional berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan
(Donabedian,1981). Standar pelayanan kesehatan adalah keadaan ideal atau tingkat
pencapaian tertinggi dan sempurna yang digunakan sebagai batas penerimaan minimal.
Standar pelayanan kesehatan adalah pernyataan tertulis yang berisi spesifikasi
atau rincian tentang sesuatu hal khusus yang memperlihatkan tujuan, cita-cita,
keinginan, kriteria, ukuran, patokan, dan pedoman (Elly Erawati, 2010).
Pengendalian mutu pelayanan kesehatan harus memenuhi unsur-unsur : A
(Audience) adalah subjek yang harus melakukan sesuatu atau pihak yang harus
melaksanakan dan mencapai isi standar, B (Behavior) adalah apa yang harus
dilakukan, diukur, dicapai, atau dibuktikan, C (Competence) adalah kompetensi /
kemampuan/ spesifikasi/ target atau kriteria yang harus dicapai, D (Degree) adalah
tingkat/ periode/ frekuensi atau waktu yang dibutuhkan.

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan

upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu
pelayanan Rumah Sakit Harapan Keluarga, memecahkan masalah-masalah yang ada
dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan Rumah Sakit Harapan
Keluargaakan menjadi lebih baik. Di Rumah Sakit Harapan Keluargaupaya
peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan
atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan
Rumah Sakit Harapan Keluargaakan sangat berarti dan efektif bilamana upaya
peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di Rumah Sakit
Harapan Keluargatermasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf
penunjang. Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu
asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien.
Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang
lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih
sedikit. Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya
peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Harapan Keluarga.

Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Harapan Keluarga

Upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Harapan Keluarga adalah keseluruhan
upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut input, proses
dan output secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan
kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang
 terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit Harapan
Keluargaberdaya guna dan berhasil guna.

Strategi Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit Tk. III
Baladhika Husada maka disusunlah strategi, sebagai berikut : a. Setiap petugas harus
memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan Rumah Sakit Tk.

III Baladhika Husada sehingga dapat menerapkan langkahlangkah upaya

peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya. b. Memberi prioritas kepada
peningkatan kompetensi sumber daya manusia di Rumah Sakit Tk. III Baladhika
Husada, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan. c. Menciptakan budaya
mutu di. Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada, termasuk di dalamnya menyusun
program mutu Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada dengan pendekatan PDCA cycle.

5. Pendekatan Pemecahan Masalah Pendekatan pemecahan masalah merupakan

suatu proses siklus (daur) yang berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus
ini adalah identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari
seluruh proses siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari
pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul apabila, diantaranya :

a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat

penyimpangan. b. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut. c. Merasa
bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.

Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan
perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali
maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap
merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.