SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami adalah Ahli Waris dari Almarhum :
SUKARMIN
Pada hari Selasa, tanggal 13 bulan Juli tahun 2021 dengan ini kami menyatakan dengan sebenar
benarnya bahwa Almarhum Sukarmin :
1. Bertempat tinggal terakhir di Jl.Raya Kp.Irian No 28 RT.002 RW.07Kelurahan Kebalen
Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi.
2. Almarhum Sukarmin meninggal dunia di Kab. Bekasi pada tanggal 13 Juli 2021 , sesuai
dengan Surat Keterangan Kematian yang dibuat oleh Lurah Kebalen Nomor
474.3/528/Pem/27/08/21 tanggal 13 Juli 2021 Almarhum Sukarmin semasa hidupnya pernah
menikah.
3. Almarhum Sukarmin , Menikah 1 (satu) kali dengan : Umi Faidah.
4. Dari perkawinan Almarhum Sukarmin dengan Umi Faidah meninggalkan ahli waris sebagai
berikut :
1. Umi Faidah Istri Lahri di Banjarnegara Tgl. 16 – 05 – 1970
2. Eki Haryadi Anak Lahir di Banjarnegara Tgl. 17 – 06 – 2000
3. Mita Setiani Anak Lahir di Banjarnegara Tgl. 09 – 01 – 2003
Tidak ada lagi Ahli Waris lainnya selain nama- nama tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dalam keadaan sehat badan serta sehat pikiran tanpa
ada unsur paksaan dari pihak lain. Apabila dikemudian hari ternyata surat keterangan ini tidak
benar / palsu dan ada lagi Ahli Waris lainnya yang menggugat, kami bertanggung jawab
sepenuhnya dengan tidak melibatkan Aparat yang terkait, dan kami sanggup dikenakan sanksi
sesuai dengan Hukum yang berlaku pada saat ini.
Surat Keterangan ini kami berikan untuk keperluan : Modal Usaha

Bekasi, 30 Maret 2022

Kami yang menyatakan / Ahli Waris

1. Umi Faidah ( )

2. Eki Haryadi ( )

3. Mita Setiani ( )
Saksi-saksi :

1. Ketua RT.001 RW.006 2. Ketua RW. 006

( NENDI ) ( MURNA )

Mengetahui
Di Catat dan di bukukan di Register kami :

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
CAMAT SUKAKARYA Kepala Desa SUKAMURNI

( ) ( NURDIN,AMK )
Nip : ………………….