ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN MASALAH UTAMA

ASMA PADA Tn.Y DI WILAYAH MEGA TIMUR

DOSEN PENGAMPU :

Ns.NURUL HIDAYAH,M.Kep

DISUSUN OLEH :

Ananda (841191005)

PRODI D-III KEPERAWATAN SEMESTER IV

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YAYASAN RUMAH

SAKIT ISLAM (YARSI) PONTIANAK

TAHUN AJARAN 2020/2021

 LAPORAN PENDAHULUAN
ASMA PADA LANSIA

1.1 Konsep Asma

A. Definisi
Asma bronchial adalah suatu keadaan kondisi paru-paru kronis yang ditandai
dengan kesulitan bernafas, dan menimbukan gejala sesak nafas, dada terasa berat dan
batuk, terutama pada malam menjelang dini hari. Dimana saluran pernafasan
mengalami penyempitan karena hiperaktivitas terhadap rangsangan tertentu, yang
menyebabkan penyempitan atau peradangan yang bersifat sementara (Masriadi,
2016). Asma bronchial adalah penyakit inflamasi kronik pada jalan nafas dan
dikarakteristikkan dengan hiperresponsivitas, produksi mukus, dan edema mukosa.
Inflamasi ini berkembang menjadi episode gejala asma bronchial yang berkurang
yang meliputi batuk, nyeri dada, mengi dan dispnea. Penderita asma bronchial
mungkin mengalami periode gejala secara bergantian dan berlangsung dalam
hitungan menit, jam, sampai hari (Brunner & Suddarth, 2017).
B. Etiologi
Menurut Global Initiative for Asthma tahun 2016, faktor resiko penyebab asma
bronchial di bagi menjadi tiga kelompok yaitu:
1) Faktor genetik
a) Atopi/alergi
Hal yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui
bagaimana cara penurunannya.
b) Hipereaktivitas bronkus
Saluran nafas sensitif terhadap berbagai rangsangan alergen maupun iritan.
c) Jenis kelamin
Anak laki-laki sangat beresiko terkena asma bronchial sebelum usia 14 tahun,
prevalensi asma pada anak laki-laki adalah 1,5-2 kali dibanding anak
perempuan
d) Obesitas
Obesitas atau peningkatan/body mass index (BMI), merupakan faktor resiko
asma.
 2) Faktor lingkungan
a) Alergen dalam rumah (tungau debu rumah, spora jamur, kecoa, serpihan kulit
binatang seperti anjing, kucing, dan lain sebagainya).
b) Alergen luar rumah (serbuk sari, dan spora jamur).
c) Faktor lain
Alergen dari makanan,Alergen obat-obatan tertentu, Exercise-induced asma
C. Tanda gejala
Gejala-gejala yang lazim muncul pada asma bronchial adalah batuk dispnea
dan mengi. Selain gejala di atas ada beberapa gejala yang menyertai di antaranya
sebagai berikut (Mubarak 2016 :198) :
1) Takipnea dan Orthopnea
2) Gelisah
3) Nyeri abdomen karena terlibat otot abdomen dalam pernafasan
4) Kelelahan
5) Tidak toleran terhadap aktivitas seperti makan berjalan bahkan berbicara
6) Serangan biasanya bermula dengan batuk dan rasa sesak dalam dada disertai
pernafasan lambat
7) Ekspirasi selalu lebih susah dan panjang di banding inspirasi
8) Gerakan-gerakan retensi karbondioksida, seperti berkeringat,takikardi dan
pelebaran tekanan nadi
9) Serangan dapat berlangsung dari 30 menit sampai beberapa jam dan dapat hilang
secara spontan
D. Patofisiologi
Tiga unsur yang ikut serta pada obstruksi jalan udara penderita asma bronchial
adalah spasme otot polos edema dan inflamasi memakan jalan nafas dan edukasi
muncul intra minimal, sel-sel radang dan deris selular. Obstruksi menyebabkan
pertambahan resistensi jalan udara yang meredahkan volume ekspirasi paksa dan
kecepatan aliran penutupan prematur jalan udara, hiperinflamasi patu. Bertambahnya
kerja pernafasan, perubahan sifat elastik dan frekuensi pernafasan dapat menyebabkan
gangguan kebutuhan istirahat dan tidur. walaupun, jalan nafas bersifat difusi,
obstruksi menyebabkan perbedaan suatu bagian dengan bagian lain ini berakibat
 perfusi bagian paru tidak cukup mendapat ventilasi yang menyebakan kelainan gas-
gas terutama CO2 akibat hiperventilasi.
Pada respon alergi disaluran nafas antibodi COE berikatan dengan alergi
degrenakulasi sel mati, akibat degrenakulasi tersebut histomin di lepaskan. Histomin
menyebabkan kontruksi otot polos bronkiolus. Apabila respon histamin juga
merangsang pembentukuan mulkus dan peningkatan permiabilitas kapiler maka juga
akan terjadi kongesti dan pembangunan ruang intensium paru.
Individu yang mengalami asma mungkin memerlukan respon yang sensitif
berlebihan terhadap sesuatu alergi atau sel-sel mestinya terlalu mudah mengalami
degravitasi dimanapun letak hipersensitivitas respon peradangan tersebut. Hasil
akhirnya adalah bronkospasme, pembentukan mukus edema dan obstruksi aliran
udara (Amin, 2015).
E. Pemeriksaan penunjang
Ada beberapa pemeriksaan yang dilakukan pada penderita asma bronchial diantaranya
(Amin Huda Nurarif & Hardhi Kusuma, 2015) :
1) Spirometer
Dilakukan sebelum dan sesudah bronkodilator hirup (nebulizer/inhaler), positif
jika peningkatan VEP / KVP > 20%. 12
2) Sputum
Eosinofil meningkat.
3) RO dada
Yaitu patologis paru/komplikasi asma.
4) AGD
Terjadi pada asma berat, pada fase awal terjadi hipoksemia dan hipokapnia
(PCO2 turun) kemudian pada fase lanjut normokapnia dan hiperkapnia (PCO2
naik).
F. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi pada penderita asma bronchial diantaranya
(Kurniawan Adi Utomo, 2015) :
1) Pneumonia
Adalah peradangan pada jaringan yang ada pada salah satu atau kedua paru-paru
yang biasanya disebabkan oleh infeksi.
2) Atelektasis
 Adalah pengerutan sebagian atau seluruh paru-paru akibat penyumbatan saluran
udara (bronkus maupun bronkiolus)

3) Gagal nafas
Terjadi bila pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru-paru tidak
dapat memelihara laju konsumsi oksigen dan terjadi pembentukan karbondioksida
dalam sel-sel tubuh.
4) Bronkitis
Adalah kondisi dimana lapisan bagian dalam dari saluran pernafasan di paru-paru
yang kecil (bronkiolus) mengalami bengkak. Selain bengkak juga terjadi
peningkatan lendir (dahak). Akibatnya penderita merasa perlu batuk berulang-
ulang dalam upaya mengeluarkan lendir yang berlebihan.
5) Fraktur iga
Adalah patah tulang yang terjadi akibat penderita terlalu sering bernafas secara
berlebihan pada obstruksi jalan nafas maupun gangguan ventilasi oksigen.
G. Penatalaksanaan
Program penatalaksanaan asma meliputi 7 komponen (Nurarif & Hardhi, 2015), yaitu:
1. Edukasi
Edukasi yang baik akan menurunkan morbiditi dan mortaliti. Edukasi tidak hanya
ditujukan untuk penderita dan keluarga tapi juga pihak lain yang membutuhkan
seperti pemegang keputusan, pembuat perencanaan bidang kesehatan/asma, profesi
kesehatan.
2. Menilai dan memonitor berat asma secara berkala
Penilaian klinis berkala antara 1-6 bulan dan monitoring asma oleh penderita
sendiri mutlak dilakukan pada penatalaksanaan asma.
3. Identifikasi dan mengendalikan faktor pencetus
4. Merencanakan dan memberikan pengobatan jangka panjang
Penatalaksanaan asma bertujuan untuk mengontrol penyakit, disebut sebagai asma
terkontrol. Terdapat 3 faktor yang perlu dipertimbangkan yaitu medikasi (obat-
obatan), tahapan pengobatan, dan penanganan asma mandiri (Pelangi asma).
5. Menetapkan pengobatan pada serangan akut
Pengobatan serangan ringan yang paling baik adalah pengobatan inhalasi agonis
beta-2. Pengobatan pada serangan sedang adalah nebulasi agonis beta-2 tiap 4 jam
 dengan alternatif agonis beta-2 subkutan, aminofilin IV, adrenalin 1/1000 0,3 ml
SK. Pengobatan pada serangan berat terbaik pengobatan yang dilakukan adalah
nebulisasi agonis beta-2 tiap 4 jam dengan pengobatan alternatif agonis beta-2
SK/IV, dan adrenalin 1/1000 0,3 ml SK. Sedangkan pengobatan yang mengancam
jiwa seperti serangan akut berat dapat dipertimbangkan dengan menggunakan
intubasi dan ventilasi mekanis.
6. Kontrol secara teratur
Penatalaksanaan jangka panjang terdapat 2 hal yang harus diperhatikan dokter
adalah follow up secara teratur dan rujuk ke ahli paru untuk konsultasi atau
penanganan lanjut bila diperlukan.
7. Pola hidup sehat
a. Meningkatkan kebugaran fisik, dengan cara olahraga mengikuti Senam Asma
Indonesia (SAI) adalah salah satu bentuk olahraga yang dianjurkan karena
melatih dan menguatkan otot-otot pernapasan.
b. Berhenti atau tidak pernah merokok
c. Lingkungan kerja, kenali lingkungan kerja yang berpotensi dapat menimbulkan
asma.
H. Pathway
2.1 Konsep asuhan keperawatan
A. Pengkajian
Menurut Nuraruf & Kusuma (2015), meliputi :
1. Biodata
Identitas pasien berisikan nama pasien, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal masuk
sakit, rekam medis.
Keluhan utama
Keluhan utama yang timbul pada klien dengan asma adalah dispnea (sampai bisa berhari
hari atau berbulan-bulan), batuk, dan mengi (pada beberapa kasus lebih banyak paroksimal).
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Terdapat data yang menyatakan adanya faktor prediposisi timbulnya penyakit ini, di
antaranya adalah riwayat alergi dan riwayat penyakit saluran nafas bagian bawah (rhinitis,
utikaria, dan eskrim).
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien dengan asma sering kali didapatkan adanya riwayat penyakit turunan, tetapi pada
beberapa klien lainnya tidak ditemukan adanya penyakit yang sama pada anggota
keluarganya.
4. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
1) Pemeriksaan dada dimulai dari torak posterior, klien pada posisi duduk
2) Dada diobservasi
3) Tindakan dilakukan dari atas (apeks) sampai kebawah
4) Inspeksi torak posterior, meliputi warna kulit dan kondisinya, skar, lesi, massa, dan
gangguan tulang belakang, seperti kifosis, skoliosis, dan lordosis.
5) Catat jumlah, irama, kedalaman pernapasan, dan kesimetrisan pergerakkan dada.
6) Observasi tipe pernapasan, seperti pernapasan hidung pernapasan diafragma, dan
penggunaan otot bantu pernapasan.
7) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase eksifirasi
(E). Rasio pada fase ini normalnya 1:2. Fase ekspirasi yang memanjang
menunjukkan adanya obstruksi pada jalan napas dan sering ditemukan pada klien
 Chronic Airflow Limitation (CAL) / Chornic obstructive Pulmonary Diseases
(COPD)
8) Kelainan pada bentuk dada
9) Observasi kesimetrisan pergerakkan dada. Gangguan pergerakan atau tidak
adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada paru atau pleura
10) Observasi trakea abnormal ruang interkostal selama inspirasi, yang dapat
mengindikasikan obstruksi jalan nafas
b. Palpasi
1) Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi
abnormalitas, mengidentifikasikan keadaan kulit, dan mengetahui vocal/ tactile
premitus (vibrasi)
2) Palpasi toraks untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti :
massa, lesi, bengkak.
3) Vocal premitus, yaitu gerakan dinding dada yang dihasilkan ketika
berbicara(Nuraruf & Kusuma, 2015)
c. Perkusi
Suara perkusi normal :
1) Resonan (sonor) : bergaung, nada rendah. Dihasilkan pada jaringan paru normal.
2) Dullnes : bunyi yang pendek serta lemah, ditemukan diatas bagian jantung, mamae,
dan hati
3) Timpani : musical, bernada tinggi dihasilkan di atas perut yang berisi udara
4) Hipersonan (hipersonor) : berngaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan
dan timbul pada bagian paru yang berisi darah.
5) Flatness : sangat dullnes. Oleh karena itu, nadanya lebih tinggi. Dapat terdengar
pada perkusi daerah hati, di mana areanya seluruhnya berisi jaringan. (Nuraruf &
Kusuma, 2015)
d. Auskultasi
1) Merupakan pengkajian yang sangat bermakna, mencakup mendengarkan bunyi
nafas normal, bunyi nafas tambahan (abnormal).
2) Suara nafas abnormal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan nafas dari
laring ke alveoli, dengan sifat bersih.
3) Suara nafas normal meliputi bronkial, bronkovesikular dan vesikular.
4) Suara nafas tambahan meliputi wheezing : peural friction rub, dan crackles.
(Nuraruf & Kusuma, 2015)
B. Diagnosa keperawatan
Menurut diagnosis keperawatan Nanda (2015), diagnosa keperawatan yang dapat diambil
pada pasien dengan asma adalah :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mucus dalam jumlah
berlebihan, peningkatan produksi mucus, eksudat dalam alveoli dan bronkospasme
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan dan
deformitas dinding dada
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan retensi karbon dioksida
4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontakbilitas dan volume sekuncup
jantung
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan antara suplai dan kebutuhan oksigen
(hipoksia) kelemahan
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan laju
metabolic, dispnea saat makan, kelemahan otot penguyah
7. Ansietas berhubungan dengan penyakit yang diderita
C. Intervensi keperawatan
Berikut ini adalah intervensi yang dirumuskan untuk mengatasi masalah keperawatan pada
klien dengan asma bronkial :
Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret.
Nursing Outcomes Classification (NOC) : setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien
akan mempertahankan bersihan jalan napas yang efektif. Domain 2 : kesehatan Fisiologis,
Kelas E : jantung paru. 0410 : saluran trakeobronkial yang terbuka dan lancar untuk
pertukaran udara berat (2) menjadi ringan (4) dengan indikator :Kemampuan untuk
mengeluarkan sekret, frekuensi pernafasan, suara napas tambahan, batuk. Nursing
Interventions Classification (NIC) Airway Management : 1) Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi, 2) keluarkan sekret dengan batuk (teknik batuk efektif), 3)
monitor vital sign (RR), 4) observasi suara tambahan, 5) latih napas dalam (teknik
relaksasi).
 Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan dan
deformitas dinding dada. Nursing Outcomes Classification (NOC) : setelah dilakukan
tindakan keperawatan pasien akan mempertahankan pola napas yang efektif. Domain 2 :
kesehatan Fisiologis, Kelas E : jantung paru. 0402: pertukarana karbondioksida dan
oksigen di alveoli untuk mempertahankan konsentrasi darah arteri berat (2) menjadi ringan
(4) dengan indikator : Saturasi oksigen, sianosis, gangguan kesadaran, keseimbangan
ventilasi dan perfusi. Nursing Interventions Classification (NIC) : Monitor Pernapasan 1)
Monitor kecepatan, irama, kedalam dan kesulitan bernafas, 2) Monitor saturasi oksigen, 3)
palpasi kesimetrisan ekspansi paru, 4) monitor pola napas.
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan retensi karbon dioksida. Nursing
Outcomes Classification (NOC) : setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien akan
mempertahankan pertukaran kepatenan pertukaran gas. Domain 2 : kesehatan Fisiologis,
Kelas E : jantung paru. 4020 : pertukarana karbondioksida dan oksigen di alveoli untuk
mempertahankan konsentrasi darah arteri berat (2) menjadi ringan (4) dengan indikator :
Saturasi oksigen, Sianosis, Gangguan kesadaran, Keseimbangan ventilasi dan perfusi.
Nursing Interventions Classification (NIC) : Terapi oksigen : 1) Pertahankan kepatenan
jalan napas, 2) Berikan oksigen seperti yang diperintahkan, 3) Monitor aliran oksigen,
4)Batasi merokok.
Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontakbilitas dan volume sekuncup
jantung.Nursing Outcomes Classification (NOC) : setelah dilakukan tindakan keperawatan
pasien akan mempertahankan curah jantung yang stabil dengan kriteria hasil : Domain 2 :
kesehatan Fisiologis, Kelas E : jantung paru, Denyut nadi apikal, Tekanan darah sistol dan
distol, Ukuran jantung, Intoleransi aktivitas. Nursing Interventions Classification (NIC) :
Perawatan jantung : 1) Catat tanda dan gejala penurunan curah jantung, 2) Monitor EKG,
3) Evaluasi perubahan tekanan darah, 4) Monitor sesak, kelelahan, takipnea
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan antara suplai dan kebutuhan oksigen
(hipoksia) kelemahan. Nursing Outcomes Classification (NOC) : setelah dilakukan
tindakan keperawatan pasien akan mempertahankan toleransi aktivitas yang adekuat
dengan kriteria hasil:Domain 1 : fungsi kesehatan, Kelas A : pemeliharaan energi, Saturasi
oksigen ketika beraktivitas, Frekuensi nadi keyika beraktivitas, Frekuensi pernapasan
ketika beraktivitas, Warna kulit, Tekanan darah sistolik dan diastolik ketika beraktivitas.
Nursing Interventions Classification (NIC): Manajemen energi : 1) Monitor respirasi
pasien selama kegiatan, 2) Bantu pasien identifikasi pilihan-pilihan aktivitas, 3) Bantu
pasien untuk menjadwalkan periode istirahat, 4) Monitor respon oksigen pasien.
 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhberhubungan dengan laju
metabolic, dispnea saat makan, kelemahan otot penguyah. Nursing Outcomes
Classification (NOC) : setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien akan
mempertahankan nutrisi yang adekuat dengan kriteria hasil:Domain 2 : kesehatan
fisiologi, Kelas K : pencernaan & nutrisi, Asupan makanan, Asupan cairan, Energi, Rasio
tinggi badan/berat badan. Nursing Interventions Classification (NIC): Pemberian makan :
1) Tanyakan pasien makanan yang disukai, 2) Atur makanan sesuai dengan kesenangan
pasien, 3) Beri minum pada saat makan, 4) Catat asupan.
Ansietas berhubungan dengan penyakit yang diderita. Nursing Outcomes
Classification (NOC) : setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien akan menurunkan
tingkat kecemasannya dengan kriteria hasil:Domain 3 : kesehatan psikososial, Kelas M :
kesejahteraan psikologis, Perasaan gelisah, Kesulitan berkonsentrasi, Meremas-remas
tangan, Wajah tegang. Nursing Interventions Classification (NIC): Pengurangan
kecemasan : 1) Ciptakan atmosfer rasa aman untuk meningkatakan kepercayaan, 2)
Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi, 3) Kaji untuk tanda verbal dan
non verbal kecemasan, 4) Dorong keluarga untuk mendampingi klien.
D. Implementasi keperawatan
1. Hindari alergen
Salah satu penatalaksanaan asma adalah menghindari eksaserbasi. Anak yang rentan
tidak dibiarkan untuk terpajan cuaca yang sangat dingin, berangin, atau cuaca ekstrem
lainnya, asap,spray, atau iritan lainnya.
2. Meredakan bronkospasme
Anak diajarkan untuk mengenali tanda dan gejala awal serangan sehingga dapat
dikendalikan sebelum gejala tersebut semakin berat. Tanda-tanda objektif yang dapat
diobservasi orang tua antara lain rinorea, batuk, demam ringan, iritabilitas, gatal
(terutama leher bagian depan dan dada), apati, ansietas, gangguan tidur, rasa tidak
nyaman pada abdomen, kehilangan nafsu makan. Anak yang menggunakan nebulizer,
MDI, diskhaler, atau rotahaler untuk memberikan obat perlu mempelajari cara
penggunaan alat tersebut dengan benar.(Wong,2014)
E. Evaluasi keperawatan
Efektivitas intervensi keperawatan ditentukan dengan pengkajian ulang yang kontinu dan
evaluasi perawatan berdasarkan panduan observasi dan hasil yang diharapkan berikut ini:
1. Tanyakan keluarga mengenai upaya membasmi atau menghindari alergen
2. Amati anak untuk adanya tanda-tanda gejala pernapasan
 3. Kaji kesehatan umum anak
4. Amati anak dan tanyakan keluarga mengenai infeksi atau komplikasi lainnya
5. Tanyakan anak tentang aktivitas sehari-hari
6. Tantukan tingkat pemahaman keluarga dan anak terhadap kondisi anak dan tentang
terapu yang harus dilakukan.(Wong, 2014)
7.
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

STIKES YARSI PONTIANAK

Nama Mahasiswa :Ananda

NIM :841191005

Tempat Praktik :Jln.mega timur,parit ganduk dalam

Tanggal :13 Desember 2021

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama : Tn.Y
Umur : 66 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln.mega timur,parit ganduk dalam
Status : Duda
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikan : SMP
Keluarga yang dapat dihubungi : Ny.N
Riwayat pekerjaan keluarga : Ibu rumah tangga
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Tn.Y mengatakan saat ini merasa sering sesak nafas pada saat beraktifitas berat,Pada
pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan klien mengatakan tidak
mengerti tentang penyakitnya, saat ditanya tentang penyebab, tanda gejala,
komplikasi, dan penanganan dari penyakit asma klien tampak bingung.
b. Riwayat penyakit sekarang:
Tn.Y mengatakan saat ini tidak memiliki riwayat penyakit apapun
c. Riwayat penyakit dahulu:
Tn.Y mengatakan pernah memiliki riwayat penyakit maag
3. STATUS FISIOLOGIS
a. Postur tulang belakang : postur tulang belakang Ny.M tampak lordosis karena factor
usia
b. Tanda-tanda vital klien
TD : 130/90 mmHg
N : 70x/menit
S : 36,5’C
RR : 28x/menit
BB : 55Kg
c. Pengkajian Head to toe
1) Kepala :
bentuk kepala simetris, tidak ada ketombe pada kulit kepala, tidak ada lesi, tidak
ada nyeri tekan, warna rambut memutih
2) Mata :
Bola mata simetris, reflex pupil terhadap cahaya normal
3) Hidung dan tenggorokan :
Bentuk hidung simetris, fungsi penciuman baik, tidak ada peradangan
4) telinga :
bentuk telinga simetris, tidak ada peradangan, fungsi pendengaran cukup baik,
tidak ada cairan.
5) leher :
tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan kedudukan trachea normal
6) dada :
bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak oedem
 7) abdomen :
bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan pada epigastrik, tidak ada oedem
8) genetalia :
tidak ada radang pada genetalia, tidak ada lesi, tidak ada siklus menstruasi tidak
ada pengeluaran cairan

9) ekstermitas :
berfungsi dengan baik reflek patella (+) tidak ada pembatasan gerak, tidak ada
odema, ada varises, tidak ada kemerahan, tidak ada tanda-tanda infeksi,tidak ada
kelemahan tungkai.
10) integument :
mukosa kulit tampak kering, pigmentasi berbintik/bernoda diarea tangan dan
kaki, penurunan elastis, terdapat kerutan, kondisi kulit berlipat/kendur,

4. PENGKAJIAN PERKEMBANGAN UNTUK LANSIA

a. Perubahan posisi gerakan keseimbangan:
Perubahan posisi Tn.Y seimbang dan tidak butuh pegangan untuk berdiri
b. Komponen gaya berjalan dan gerakan:
Tn.Y berjalan tampak lurus dan tidak ada bantuan
5. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Tn.Y mengatakan dapat bersosialisasi dengan masyarakat dan tetangga sekitar
rumah,karena dengan bersosialisasi dapat membina hubungan yang baik dengan
orang lain
6. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Katz index

No Kegiatan Mandiri Bantuan Bantuan

. Sebagian Penuh

1. Mandi ✓

2. Berpakaian ✓

3. Ke Kamar Kecil ✓
4. Berpindah Tempat ✓

5. BAK/BAB ✓

6. Makan/Minum ✓

Keterangan:

7. STATUS KOGNITIF/AFEKTTIF
a. Short Portable Mental Status Questionare (SPMSQ)
Pertanyaan      :

Benar Salah Nomo Pertanyaan Jawaban

r

✓ 1 Tanggal berapa hari ini ? 15 desember

✓ 2 Hari apa sekarang ? Rabu

✓ 3 Apa nama tempat ini ? Rumah

✓ 4 Dimana alamat anda ? Parit ganduk dalam

✓ 5 Berapa umur anda ? 66 tahun

✓ 6 Kapan anda lahir ? Tidak tahu/lupa

✓ 7 Siapa presiden Indonesia ? Joko Widodo

✓ 8 Siapa presiden Indonesia Susilo Bambang

sebelumnya ? Yudhoyono

✓ 9 Siapa nama kecil anda ? Y

✓ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap

pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara menurun

JUMLAH           Benar : 8

                            Salah : 2

Fungsi intelektual utuh

b. Interpretasi :
c. Salah 0 – 3      : Fungsi intelektual utuh
d. Salah 4 – 5      : Fungsi intelektual kerusakan ringan
e. Salah 6 – 8      : Fungsi intelektual kerusakan sedang
f. Salah 9 – 10    : Fungsi intelektual kerusakan berat

b. Mini Mental Short Exam (MMSE)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien

1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :

Tahun       : 2021

Musim      : hujan

Tanggal    : 15

Hari          : rabu

Bulan        : desember

2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?

Negara : indonesia

Propinsi : Kalimantan barat

Kabupaten/kota : kota Pontianak

Panti : -

Wisma: -

3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal :

kursi, meja, kertas), kemudia
 ditanyakan kepada klien, menjawab :
kursi, meja kertas

kursi

meja

kertas

4 Perhatian 5 2 Meminta klien berhitung mulai dari

dan 100 kemudian kurangi 7 sampai 5
kalkulasi tingkat.

Jawaban :

1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai
1) 

6 Bahasa 9 8 Menanyakan pada klien tentang

benda (sambil menunjukan benda
tersebut).

Minta klien untuk mengulangi kata

berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )

Klien menjawab :tidak ada, jika dan

tetapi.

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri 3 langkah.
 1. Ambil kertas ditangan anda

2. lipat dua

3. dan taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktifitas sesuai perintah
nilai satu poin.

“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk

menulis kalimat dan menyalin
gambar.

Total nilai 30 25

Interpretasi hasil :

24 – 30            : tidak ada gangguan kognitif

18 – 23            : gangguan kognitif sedang

0 -  17   : gangguan kognitif berat

8. PENGKAJIAN STATUS MENTAL

Tn.S mengatakan tidak ada gangguan mental

9. PENGKAJIAN MASALAH EMOSIONAL

a. Masalah Emosional : tidak terdapat masalah

10. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

a. Pola kebiasaan : Tn.Y bisa beraktivitas ,biasanya Tn.Y masih berkebun
b. Nutrisi : Tn.Y mengatakan biasanya makan 3x sehari dan sering mengonsumsi air
putih
c. Pola istirahat tidur : Tn.Y mengatakan biasanya tidur kira-kira jam 9 malam
 d. Eliminasi : Tn.Y mengatakan biasanya BAB 1xsehari dan BAK >5x sehari
terutama pada malam hari
e. Pola aktivitas: Tn.Y mengatakan biasanya saat pagi pergi kekebun Aktivitas tidur
klien biasanya klien tidur kira-kira jam 9 malam
f. Personal hygiene : Tn.Y mengatakan biasanya melakukan aktivitas dengan
mandiri

11. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Pemukiman : lingkungan sekitar rumah klien bersih, pembuangan sampah
biasanya dibuang di tempat pembuangan sampah
b. Sanitasi : lingkungan rumah klien bersih
c. Fasilitas : fasilitas cukup lengkap dan nyaman air yang biasa digunakan sehari-
hari untuk minum air galon,dan untuk mandi mencuci menggunakan air kolam
d. Keamanan dan transportasi : lingkungan sekitar aman dan transportasi memadai
serta jalan yang mudah untuk menuju kerumah Tn.Y

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ANALISA DATA

NO SYMTOM ETILOGI PROBLLEM

1. Ds: Perokok aktif Bersihan jalan nafas

tidak efektif
 Tn.Y mengatakan
mengalami sesak nafas
 Tn.Y mengatakan saat
ini mengalami batuk dan
tidak bisa mengeluarkan
dahaknya
 Tn.Y mengatakan tidak
bisa berhenti merokok
Do:

 Suara nafas rongki pada

paru kiri
 Pernafasan cepat dan
dangkal
 Tn,Y tidak mampu
 mengeluarkan dahaknya
secara mandiri
 Terlihat obstruksi pada
sternum

2. Ds: Pemilihan gaya hidup Perilaku kesehatan

tidak sehat cenderung beresiko
 Tn.Y mengatakan sudah
merokok sejak lama
 Tn.Y mengatakan tidak
bisa mengendalikan
keinginannya untuk
merokok

Do:

 Tn.Y menolak untuk

berhenti merokok
 Tn.Y tidak
mendengarkan nasehat
orang terdekat
 Tn.Y tampak masih
merokok

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO NO DX TUJUAN DAN KH INTERVENSI KEP RASIONAL

1 0001 Setelah dilakukan 2×30 1) Jelaskan pada pasien 1) Meningkatkan sikap

menit kunjungan tentang penyebab kooperatif dari pasien
diharapkan pasien dan cara mengatasi 2) Mempertahankan
memperlihatkan frekuensi bersihan jalan nafas patensi jalan napas
napas yang efektif dan tidak efektif kecil
mengalami pertukaran gas 2) Dorong pasien 3) Memudahkan fungsi
pada paru dengan Kriteria berpartisipasi pernapasan dengan
Hasil : selama latihan napas menggunakan
TTV dalam batas normal dalam gravitasi,
TD : 130-150/80-90 3) Beri posisi meningkatkan
mmHg RR : 14 – 16x/menit semifowler
 N : 60 - 70 x/menit Nadi 4) Tekankan pada ekspansi paru
teraba kuat dan reguler pasien untuk 4) Meningkatkan
Retraksi dada ringan Tidak menahan dada ekspansi paru
menggunakan otot bantu dengan bantal maksimal serta
pernapasan Wheezing (-) selama napas dalam meningkatkan upaya
atau batuk batuk efektif
5) Catat adanya derajat 5) Sebagai indikasi
dispnea, ansietas, keberhasilan dari
disstres pernapasan tindakan keperawatan
serta penggunaan
otot bantu
pernapasan
2 0099 Setelah dilakukan 2×30 menit 1) Ciptakan hubungan 1) Untuk mendapatkan
kunjungan diharapkan saling percaya informasi yang akurat
mampu memahami tentang perawat- pasien-
2) Untuk mengetahui
penatalaksanaan gaya hidup keluarga
yang sehat 2) kaji keluhan riwayat kesehatan
Kesehatan yang pasien
Kriteria Hasil : terjadi pada
3) Untukmempertahankan
1. mengenal gaya hidup yang keluarga
sehat untuk keluarganya 3) monitoring vital nilai normal pada TTV
sign Pendidikan 4) Untuk memberikan
2. mengenal resiko
kesehatan
kemungkinan terjadi pengatahuan bahaya
4) Berikan informasi
adekuat Tentang merokok dan resiko
3. mengetahui cara
Mengurangi atau berhenti resiko merokok, merokok yang
merokok resiko makan berlebihan
makanan cepat saji,
4. mengkonsumsi makanan dan cara 5) Membantu keluarga
yang sehat dan mengurangi mengurangi untuk pemeliharaan
makanan cepat saji merokok dan kesehatan pada pasien
makanan cepat saji
5. mengkonsumsi air putih 6) Mengajarkan pasien
5) Diskusikan bersama
sesuai anjuran
anggota keluarga pola hidup sehat
yang lain untuk
strategi mengurangi
merokok dan makan
makanan yang sehat.
6) Ajarkan strategi
untuk berhenti
 merokok dan
ajarkan memilih
makanan yang sehat

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal Waktu Implementasi Paraf

.
Keperawatan
Dx

1 Senin,13 08.00- 1. Kaji masalah klien Ananda

08.30 2. Kaji pernafasan pasien
Desember 2021
3. Melakukan pengecekan TTV

2 Jum’at,17Desember 08.00- 1. Melakukan pendidikan

2021 08.30 kesehatan
2. Menganjurkan pasien agar
tidak merokok kembali
3. Memberikan informasi fasilitas
kesehatan yang ada
dilingkungan pasien

E. EVALUASI

No. Hari/ Waktu Catatan Perkembangan Paraf

Dx Tanggal

1 Senin,13 08.00-08.30 S: Klien mengatakan sesak sudah berkurang Ananda

desember O:
2021
Klien tampak lebih rileks
Klien tampak tidak merokok lagi
Tidak mengalami gangguan rasa
nyaman
A : Masalah bersihan jalan nafas pada

Tn.Y teratasi
 P : Lanjutan semua Intervensi yang ada dx.1

2 Jum’at 17 08.00-08.30 S: klien mengatakan sudah mengerti tentang Ananda

desember pengatahuan bahaya merokok dan resiko
merokok yang berlebihan
2021
O:

 Klien tampak tidak merokok lagi

 Klien tampak lebih tenang
A : Perilaku kesehatan cenderung beresiko
sudah teratasi

P : Lanjutan semua Intervensi yang ada dx.2