SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Berdasarkan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar
Prajabatan CPNS Golongan II & III Formasi tahun 2018-2019. Saya yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama Lengkap : Inoei Yanuar Waluyo Hermawan, A.Md.Kep
NIP : 19920102 202012 1 011
Instansi : Puskesmas Tiris
Jabatan : Perawat Terampil / Pelaksana
Angkatan : XXX

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
peserta Pelatihan Dasar Prajabatan CPNS Golongan II & III Formasi 2018-2019. Apabila
dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini,
maka saya bersedia dituntut secara hukum dan dikeluarkan dari Pelatihan.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 1 September 2021

Yang menyatakan,

(Inoei Yanuar Waluyo Hermawan, A.Md.Kep)

NIP : 19920102 202012 1 011