Nomor

Revisi
Ke
Berlaku
tgl

KERANGKA ACUAN
UMPAN BALIK

Ditetapkan
Kepala Puskesmas Tiris

Agus Nurawan W,. S.Kep.Ns

NIP. 196800228 198901 1 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO

UPT PUSKESMAS TIRIS
Jl. Raya Condong-Tiris KM 16 Desa Segaran Kecamatan Tiris – Telp.
0822 3099 3398
Kabupaten Probolinggo
67287
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRIS
Jl.Raya Condong-Tiris KM 16 Desa Segaran Kecamatan Tiris – Telp. 0822 3099 3398
PROBOLINGGO - 67287
email : puskesmastiris10@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

UMPAN BALIK

A. Pendahuluan
Pelayanan menjadi faktor utama dalam layanan kesehatan primer. Untuk itu
peningkatan pelayanan harus dilakukan. Salah satu dasar yang harus diketahui
adalah tingkat kepuasan pelanggan. Untuk mengetahui hal tersebut dapat diperoleh
melalui survey kepuasan pelanggan,sehingga dapat mengukur sejauh mana “service
delivery” yang telah diberikan sesuai dengan harapan pelanggan.Hal ini sesuai
dengan Visi, Misi, Motto, Tata Nilai, dan Tujuan Puskesmas Tiris, yaitu :
1) Tujuan
 Menjadikan puskesmas sebagai pilihan utama masyarakat
 Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu untuk kepuasan pasien
 Meningkatkan profesionalisme petugas
 Membangun suasana kerja yang aman dan kondusif
 Mennjalin kerja sama dengan lintas sektor yang harmonis dan saling
mendukung
2) Visi
Terwujudnya masyarakat Kabupaten Probolinggo berakhlak mulia yang
senantiasa sejahtera, berkeadilan dan berdaya saing
3) Misi
Meningkatkan kesejateraan masyarakat yang berkeadilan dengan meningkatkan
kualitas SDM dan menurunkan angka kemiskininan
 4) Motto
”Senyum Tulus Dan Bersahabat Dalam Pelayanan
5) Tata Nilai
Tata nilai yang dianut dan dilaksanakan di Puskesmas Tiris adalah:
“PUSKESMAS TIRIS BERSERI”
”BERSERI” yang merupakan akronim dari :
 BERsih lingkungan kerja
 SEnyum saat melayani pelanggan
 Ramah terhadap pelanggan
 Integritas
6) Budaya Kerja
4S “Senyum, Salam, Sapa, dan Santun”
Dalam melaksanakan pelayanan sehari-hari selalu tersenyum menyambut
pasien/klien/tamu, kemudian menyampaikan salam dan menyapa dengan sikap
santun.

B. Latar Belakang

Puskesmas merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang juga

memerlukan kerjasama dengan masyarakat dan individu Puskesmas Tiris dan
pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan
harapan sasaran.

C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

1. Tujuan umum :
Untuk memperoleh masukan dari masyarakat dalam rangka perbaikan kinerja
2. Tujuan khusus :
1) Setiap kegiatan memperoleh masukan dari umpan balik.
2) Sebagai sarana perbaikan untuk pelaksanaan kegiatan di puskesmas
D. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan
NO Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1 Memberikan format 1. Pelaksana program menyiapkan form umpan
umpan balik dan saran balik
untuk melakukan 2. Pelaksana program memberi tahukan cara
penyesuaian dan mengisi form umpan balik kepada sasaran
perbaikan Puskesmas 3. Sasaran mengumpulkan hasil form umpan balik
Tiris 4. Pelaksana program menerima dan menganalisa
2 Sasaran mengisi form keluhan dari masyarakat
umpan balik 5. Pelaksana program melaporkan dari
masyarakat kepada Penanggung Jawab Survey
3 Mengumpulkan dan kepuasan
merekap hasil form
umpan balik

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. Pelaksana program menyiapkan form umpan balik
2. Pelaksana program memberi tahukan cara mengisi form umpan balik kepada
sasaran
3. Sasaran mengumpulkan hasil form umpan balik
4. Pelaksana program menerima dan menganalisa keluhan dari masyarakat
5. Pelaksana program melaporkan dari masyarakat kepada Penanggung Jawab
Survey kepuasan

F. Sasaran
Sasaran kegiatan umpan balik adalah semua kegiatan program umpan balik yang
dilaksanakan
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

2022
Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Oct Nop Des

Persiapan x
x x x x x x x x x x x
Pelaksanaan x
x x x x x x x x x x x
Pelaporan X
X X X X x X X X X X x

H. PENUTUPAN
Demikian kerangka acuan kegiatan ini kami buat dan dapat dipergunakan
sebagai pedoman dalam melaksanakan kegiatan

Tiris, 30 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tiris Pelaksana Kegiataan

Agus Nurawan W. S.Kep., Ns. Ika Kirana Puspitasari

NIP. 196802281989011001 NIP. 199302022020122022