TUGAS TERSTRUKTUR & TUGAS

MANDIRI MAHASISWA

PENERAPAN AKREDITASI
PADA RUMAH SAKIT
OLEH :
REZA FAHMA ISLAMI
G4A021030
 PENDAHUL UAN
Pelaksanaan akreditasi merupakan amanat Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
beserta turunannya berupa Permenkes dan Surat Keputusan Menteri Kesehatan. Akreditasi Rumah Sakit
merupakan bentuk pengakuan yang sifatnya wajib dilakukan setiap tiga tahun sekali guna meningkatkan
dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien yang merupakan bagian dari hak pasien dan keluarga.
Tanpa adanya sertifikat kelulusan akreditasi Rumah Sakit, maka izin operasional dan kerjasama dengan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan tidak bisa dilakukan. Lembaga pelaksana akreditasi
di Indonesia harus sudah terakreditasi internasional ISQua,salah satunya adalah Komite Akreditasi Rumah
Sakit (KARS). Dalam rentang waktu tiga tahun, KARS akan melakukan survei awal di tahun pertama, satu
tahun dan dua tahun berikutnya survei verifikasi, tujuannya agar rumah sakit tetap mematuhi standar
akreditasi.
• Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
yang dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu
• Membangun sistem di RS diperlukan dokumen yang merupakan regulasi
rumah sakit
• Melalui akreditasi diharapkan ada perbaikan sistem di RS yang terdiri atas
input-proses dan out put.
• Standar output merupakan kinerja RS yang diukur dengan indikator mutu
RS yang terdokumentasi secara terus menerus
• PERAWAT mempunyai PERAN VITAL dalam Proses Akreditasi Rumah Sakit
 PERAN PERAWAT DALAM AKREDITASI
RUMAH SAKIT
Penelitian Irmayanti, 2020 tentang peran perawat khususnya kepala ruang dalam menyiapkan akreditas rumah sakit

versi SNARS adalah memperhatikan hal-hal yang harus disiapkan seperti kelengkapan alat, pembagian

tugas, melakukan rapat guna membentuk tim dan organisasi untuk mempersiapkan semua dokumen yang

diperlukan. Metode-metode yang dilakukan adalah mengkategorikan yang diterapkan dan yang dilibatkan

dalam menyiapkan akreditas yaitu kedisiplinan, membagi tugas, pelayanan pasien sesuai standar, bekerja

secara profesional dan sesuai tugas pokok fungsi masing-masing. Langkah-langkah yang dilakukan oleh kepala

ruangan dalam mempersiapkan akreditas rumah sakit tidak mengganggu aktivitas para staf dan tidak

mengganggu pelayanan terhadap pasien yang lainnya hal ini disebabkan oleh pengalaman, pengetahuan dan

supervisi kepala ruangan dalam mengatur proses persiapan akreditasi sangat baik.
Strategi Mempersiapkan Akreditasi dari sudut
pandang Perawat di RS
• Survei simulasi/persiapan akreditasi dengan tim:
• Workshop pada fokus area
• Membuat regulasi (kebijakan, pedoman, panduan, SPO, Protokol) sesuai
instrumen akreditasi
• Asesmen khusus pada area kunci- sistem pelayanan obat, pengendalian
infeksi,kredensialing dan pemberian kewenangan klinis,peningkatan mutu
berkesinambungan, penggunaan data dan informasi.
 EVALUASI SPO
1. Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal setiap
3 tahun sekali
2. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang
dipimpin oleh Kepala Unit Kerja
3. Hasil evaluasi : SPO masih dapat dipergunakan/SPO perlu
diperbaiki/revisi. Perbaikan/revisi dapat revisi sebagian atau
revisi seluruhnya
4. Perbaikan/Revisi perlu dilakukan apabila
• alur SPO sudah tidak sesuai -
• adanya perkembangan IPTEK
• adanya perubahan organisasi/kebijakan
• adanya perubahan fasilitas
Pergantian Direktur/Pimpinan RS apabila SPO masih sesuai
maka SPO tidak perlu direvisi
 Contoh Evaluasi SPO
N JUDUL SPO EVALUASI USULAN TINDAK
O PERBAIKAN LANJUT
1 Penerimaan Dlm uraian Uraian spo harus Revisi uraian
pasien baru prosedur belum dibuat secara SPO
dicantumkan sistematis shg dpt
secara sistematis mencerminkan siapa
kegiatan mengerjakan apa
serta kapan /dimana
2 Perlindungan Dalam kebijakan Untuk mencegah Harus ada
terhadap risiko belum ada jatuh pasien harus gelang
jatuh uraian gelang diberi gelang identifikasi
penanda risiko penanda risiko jatuh risiko jatuh;
jatuh (RS harus SPO direvisi
memfasilitasi gelang
identifikasi tsb)
3
 PRINSIP-PRINSIP PENYUSUNAN DOKUMEN
AKREDITASI

• Mengacu pada standar & elemen penilaian

• Semua kegiatan harus ditulis (terdokumentasi)
• Kebijakan - prosedur harus dilaksanakan , kegiatan evaluasi
dapat dibuktikan bahwa kegiatan dilaksanakan sesuai
ketentuan
• Dokumen yang harus sesuai FORMAT adalah PROSEDUR dan
PROGRAM

• TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS

SERTA DAPAT DIBUKTIKAN
 PELATIHAN

• Khusus:
• Wajib/mandatory: a. Hak pasien dan keluarga
a. Hand hygiene b. Komunikasi
b. BLS c. SKP
c. APAR d. Edukator
d. PMKP e. Triase
e. PPI f. PONEK
f. Disaster/Evakuasi g. TB DOTS
g. K3 h. dll
SISTEMATIKA/FORMAT PROGRAM
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
 SASARAN PROGRAM
• Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan program.

• Sasaran yang baik memenuhi “SMART”

1. Specific
2. Measurable
3. Aggressive but Attainable
4. Result oriented
5. Time bound
❑ Spesifik → menggambarkan hasil yang
spesifik
❑ Measurable → terukur
❑ Aggressive but Attainable → menantang
tetapi tetap dapat dicapai/mampu
terlaksana
❑ Result oriented → hasil terukur
❑ Time Bound → dicapai dalam waktu relatif
pendek
SASARAN → (SMART & lihat rincian kegiatannya)
1. Tercapainya 75 % pencatatan & pelaporan
KTD pada bulan Desember thn 2015
2. Tercapainya 50 % pencatatan & pelaporan
KNC pada bulan Desember thn 2015
3. Terselenggaranya pelatihan KPRS setiap 6 bulan
pada tahun 2015
4. Tersusunnya 100 % kebijakan DPJP pd th 2014
5. Terlaksananya 100 % transfer informasi &
koordinasi
yang sesuai SPO pada thn 2014
 PENCATATAN-PELAPORAN dan
EVALUASI KEGIATAN
• PENCATATAN
Catatan kegiatan yang ditulis dalam kerangka acuan-
bagaimana melakukan pencatatan / membuat dokumentasi
kegiatan
• PELAPORAN
• Bagaimana membuat laporan program dan kurun
waktu/kapan laporan harus diserahkan kepada siapa laporan
tsb harus ditujukan
• EVALUASI
Evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh
 EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &
PELAPORANNYA
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan
kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal)
kegiatan.Skedul akan dievaluasi setiap kurun waktu
tertentu.

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan

evaluasi pelaksanaan kegiatan tsb. (kapan dibuat-
bagaimana-ditujukan kepada siapa)
 TINDAK LANJUT DAN REKOMENDASI

• Format baku : TIDAK ADA

• Bentuk dokumen rekomendasi & tindak lanjut →
sesuai hasil evaluasi
• Contoh : hasil evaluasi → SOP belum dilaksanakan
dng baik karena banyak petugas yang tidak tahu
SOP tersebut → Rekomendasi : agar dilakukan
sosialisasi SOP; Tindak lanjut : Dilakukan Sosialisasi
SOP ( dokumen nya → und sosialisasi, daftar hadir,
jadwal sosialisasi, dll)
 TINDAK LANJUT
• Tindak lanjut adalah kegiatan menyelesaikan
penyebab masalah-masalah (akar penyebab)
yang ditemukan pada evaluasi → dibuktikan
dengan adanya DOKUMEN tindak lanjut

• Dokumen tindak lanjut : format baku tidak

ada sangat tergantung dari hasil evaluasi .
Contoh hasil evaluasi SPO perlu direvisi
maka dokumen tindak lanjut adalah hasil
revisi SPO
DOKUMEN RUMAH SAKIT
Pedoman Organisasi Rumah Sakit
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Pedoman Keselamatan Pasien
Program Penanggulangan Bencana (Disaster Plan)
Hospital Bylaws (Corporate Bylaws)
Peraturan Kepegawaian ( Kesepakatan Kerja Bersama )
Pedoman Penyusunan Anggaran Rumah Sakit
Rencana Strategis
Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RBA / RKA )
Perhitungan unit cost
Ketentuan tarip rumah sakit
Ketentuan tertulis tentang pertemuan formal (rapat)
Informasi pelayanan
Tata tertib rumah sakit
Hak dan kewajiban pasien, dokter, rumah sakit
Medikolegal dan etik
Kerjasama dengan pihak ketiga
Panduan Pelayanan Kesehatan
◆ Panduan skrining pasien
◆ Panduan TRIAGE pasien
◆ Panduan upaya peningkatan mutu RS
◆ Panduan keselamatan pasien RS
◆ Panduan identifikasi pasien
◆ Panduan transfer pasien di rumah sakit
◆ Panduan rujukan pasien
◆ Panduan pemulangan pasien
◆ Panduan risiko jatuh
◆ Panduan manajemen nyeri
◆ Panduan persetujuan tindakan kedokteran
◆ Panduan penolakan resusitasi (DNR) & pengobatan
◆ Panduan informasi hasil pengobatan
◆ Panduan pelayanan pasien kritis
◆ Panduan asesmen pasien
◆ Panduan pelayanan tahap terminal
◆ Panduan pelayanan ambulance
Panduan pelayanan umum

• Panduan penundaan pelayanan RS

• Panduan pelayanan kebutuhan pasien
• Panduan pelayanan kerohanian pasien
• Panduan perlindungan harta
• Panduan perlindungan terhadap kekerasan
fisik
Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
- Sturktur organisasi
- Uraian tugas
-- persyaratan jabatan
-- pola ketenagaan

Pedoman Pelayanan
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan )
Bukti pelaksanaan
Laporan bulanan al.survey kepuasan pasien, KTD
Rapat
Kerangka acuan / TOR
Orientasi Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan
Pelatihan kehadiran)
Pre test dan Post test
Laporan kegiatan
STANDAR
KETENAGAAN
Jumlah tenaga menurut kualifikasi
Distribusi tenaga
Evaluasi tenaga

STANDAR FASILITAS
Denah ruang
Ruang yang tersedia
Fasilitas di dalam masing-masing ruang
Alat kesehatan di dalam masing-masing ruang
Obat dan bahan habis pakai di dalam masing-masing ruang

TATA LAKSANA
Berorientasi pada pasien
Pelayanan yang berkelanjutan (continuum of care)
Merupakan tata laksana untuk seluruh kegiatan dalam unit
kerja
PENUTUP
▪ RS wajib melaksanakan akreditasi setiap tiga tahun sekali sesuai
amanah UU no. 44/2009 ttg RS.
▪ Akreditasi merupakan suatu proses perjalanan tanpa akhir,
▪ Yang berfokus pada pasien
▪ Perawat mempunyai peran vital , assessment, proses dokumentasi
sampai evaluasi
▪ Dengan budaya dan semangat Continuous improvement
▪ Dan membentuk RS dengan pelayanan yang bermutu dan aman
(Quality & Safety) BUDAYA KESELAMATAN
▪ Pastikan bahwa persiapan akreditasi hanyalah sebagian dari
rangkaian perjalanan ini.
▪ Jadikan Proses Akreditasi itu Mudah dan Menyenangkan