PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN PAITON
DESA PANDEAN
Jl. Raya Paiton-Pakuniran 67291 Probolinggo

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Pejabat Kepala Desa Pandean Kecamatan
Paiton Kabupaten probolinggo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa, orang tersebut di
bawah ini :

Nama :

NIK/No. KTP :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Adalah benar-benar penduduk Desa Pandean Kecamatan Paiton Kabupaten probolinggo

bahwa orang tersebut memiliki hasil usaha menjual ................... rata-rata sebulan Rp.
4.500.000,00 (Empat Juta Lima Ratus Ribu Rupiah).

Dengan demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pandean, ...... April 2021

Pejabar Kepala Desa Pandean

______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA PANDEAN
Jl. Raya Paiton-Pakuniran 67291 Probolinggo

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Pejabat Kepala Desa Pandean Kecamatan
Paiton Kabupaten probolinggo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa, orang tersebut di
bawah ini :

Nama :

NIK/No. KTP :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Adalah benar-benar penduduk Desa Pandean Kecamatan Paiton Kabupaten probolinggo

bahwa orang tersebut memiliki usaha menjual ................... . Yang terletak di Desa Pandean
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo.

Dengan demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pandean, ...... April 2021

Pejabar Kepala Desa Pandean

______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA PANDEAN
Jl. Raya Paiton-Pakuniran 67291 Probolinggo

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Pejabat Kepala Desa Pandean Kecamatan
Paiton Kabupaten probolinggo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa, orang tersebut di
bawah ini :

Nama :

NIK/No. KTP :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Adalah benar-benar penduduk Desa Pandean Kecamatan Paiton Kabupaten probolinggo

bahwa orang tersebut belum mempunyai rumah sendiri/masih menempati rumah orang tua.

Dengan demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pandean, ...... April 2021

Pejabar Kepala Desa Pandean

______________________