LOGBOOK KONSEP DASAR KEPERAWATAN II

KASUS II

Dosen Pembimbing : Ns. Yuliana S.Kep., M.Kep

DISUSUN OLEH :

FADILLAH NISA AFRILIA G1B119082

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

TAHUN 2020
 Kasus tutorial 2 Mata Kuliah KDK 2

Tn.A usia 40 th,datang ke ruang poli umum Rs.x pada jam 10.00 wib diantar
oleh keluarganya dengan keluhan sakit perut . pada saat perawat B melakukan
anamnesa keperawatan didapatkan data Tn.A mengatakan perutnya terasa nyeri pada
daerah abdomen kiri atas, nyeri seperti ditusuk tusuk, dan nyeri yang dirasakan
hilang timbul. Nyeri sudah dialami selama 2 hari ini. Hasil pemeriksaan fisik
yang dilakukan perawat B diperoleh pada data inspeksi Tn.A tampak meringis,wajah
nya tampak pucat dan tampak sering memegang daerah abdomen yang mengalami
nyeri ,pada saat perawat B melakukan perkusi pada daerah tersebut terdengar bunyi
seperti gendang .TD 120/80 mmhg, RR 20x/I, N 80x/I, S 37◦

Learning objektif:

1.Tahapan proses keperawatan apakah yang sedang dilakukan oleh perwat B?

2.Jenis data apa sajakah yang telah dikmpulkan oleh perawat B pada Tn.A
tersebut?
 STEP I

1. Ruangan poli
2. Pemeriksaan fisik
3. Anamnesa
4. Nyeri
5. Meringis
6. Wajah pucat
7. Data inspeksi
8. Perkusi

Jawab

1. Ruangan poli (poli umum ) merupakan salah satu layanan yang ada dirumah sakit
yang memberikan pelayanan kedokteran berupa pemeriksaan kesehatan,
pengobatan dan penyuluhan kepada pasien atau masyarakat agar tidak terjadi
penularan dan komplikasi penyakit, serta meningkatkan pengetahuan dan
kesadaran masyarakat dalam bidang kesehatan .
2. Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis merupakan sebuah proses dari seorang
ahli media memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit.
Hasil pemeriksaan akan dicatat dalam rekam media . Pemeriksaan fisik dan rekam
medis akan membantu dalam penegakan diagnose dan perencanaan perawatan
pasien.
3. Anamnesa adalah suatu teknik pemeriksaan paling awal dalam melakukan
pelayanan kedokteran yang dilakukan leeway percakapan atau wawancara antara
dokter / tenaga kesehatan lainnya dengan pasien baik secara langsung atau
melalui orang lain yang paling mengetahui tentang kondisi kesehatan pasien.
4. Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan
akibat kerusakan jaringan , baik actual maupun potensial atau yang digambarkan
dalam bentuk kerusakan tersebut.
5. Meringis adalah suatu mimik wajah yang mengisyaratkan rasa tidak nyaman atau
sakit , biasanya meringis merupakan reaksi saat pasien merasakan nyeri dari suatu
penyakit .
6. Wajah pucat adalah ketika tubuh kita tidak mendapat cukup okseigen atau
kekurangan sel darah merah , kulit kita akan berubah warna menjadi pucat. Pucat
tidak hanya terlihat pada wajah , tapi juga tubuh lain seperti tangan dan lidah .
7. Data inspeksi adalah data yang didapat dari proses pemeriksaan dengan metode
pengamatan /observasi menggunakan pancaindra untuk mendeteksi masalah
kesehatan pasien yang sedang sakit
8. Perkusi adalah sebuah instrumen dari getaran suara dan nada yang berasal dari
suatu tubuh yang diketuk dan juga bertujuan untuk mengetahui bentuk lokasi, dan
struktur dibawah kulit. Perkusi bisa dilakukan secara langsung dan tidak langsung
. Perkusi secara langsung dilakukan dengan mengetukkan jari tangan langsung
pada permukaan tubuh.
9. Abdomen adalah sebuah rongga besar yang dilingkupi oleh otot-otot perut pada
bagian ventral dan lateral , serta adanya kolumna spinalis di sebelah dorsal.
 STEP 2

1. Selain melakukan anamnesis apakah ada tindakan lain yang harus dilakukan oleh
perawat b terhadap pasien tn. A?
2. Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik kemungkinan penyakit apa yang
diderita oleh pasien atau lebih tepatnya diagnosa keperawatan yang didapatkan
berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik tersebut ?
3. Apa saja tahapan pemeriksaan anamnesa ?
4. Mengapa perawat melakukan anamnesa dan perkusi terhadap pasien ? apakah
tidak ada tindakan yang lain ?
5. Apa saja kriteria hasil yg harus dicapai pada kasus tersebut?
6. Intervensi keperawatan seperti apa yg dapat dilakukan perawat pada kasus
tersebut?
 STEP 3

1. Selain anamnesa dapat dilakukan pemeriksaan fisik untuk:

A. Memeriksa kondisi perut dengan melihat, mendengar, mengetuk daerah perut,

untuk memeriksa perut kembung, rasa nyeri, atau mendeteksi benjolan.

B.Mendengarkan suara dari dalam perut dengan stetoskop.

C.Memeriksa tanda jika mata atau kulit menguning.

Selain itu, dokter akan melakukan beberapa pemeriksaan lanjutan untuk

memastikan diagnosis. Di antaranya adalah:

A. Tes darah, untuk mendeteksi gangguan dalam tubuh, misalnya anemia.

B. Tes tinja dan napas, untuk mendeteksi keberadaan bakteri Helicobacter pylori,
bakteri yang dapat menyebabkan gangguan pencernaan.

C.Tes pencitraan. Beberapa jenis tes pencitraan yang mungkin dilakukan adalah:

D. USG perut, pemeriksaan dengan menggunakan gelombang suara berfrekuensi

tinggi untuk menghasilkan gambar bergerak yang menunjukkan struktur dan
aliran darah di dalam perut.

E. Foto Rontgen, pemeriksaan menggunakan sinar X untuk mendapatkan

gambaran detail kerongkongan, lambung, dan usus kecil.

F.CT scan, pemeriksaan dengan menyuntikkan cairan kontras ke dalam pembuluh

darah untuk menghasilkan gambar detail bagian dalam perut dan mendeteksi
adanya obstruksi usus.

G. Endoskopi. Ini merupakan pemeriksaan dengan menggunakan endoskop untuk

mendiagnosis penyakit dan mendeteksi kondisi yang menyebabkan gangguan
pencernaan, misalnya gastritis, tukak lambung, atau kanker perut .
2. Pankreatitis akut adalah peradangan yang menyakitkan dari pankreas, yang terletak
di sisi kiri atas perut Anda. Keluhan biasa terjadi mendadak dan menyebabkan
nyeri di daerah perut bagian atas (atau epigastrium).

A. Sakit Perut Sebelah Kiri, Bagian Atas:

Perut sebelah kiri bagian atas terdiri dari berbagai macam organ. Mulai
dari lambung, pankreas, limpa, hingga ginjal. Nah, berikut ini penyakit yang
bisa ditandai oleh sakit perut sebelah kiri bagian atas, yaitu:

1). Gangguan Lambung

Sakitnya perut di bagian ini bisa mengindikasikan masalah gastritis

atau radang lambung akibat peradangan pada dinding lambung.
Pengidapnya merasakan nyeri yang terasa panas dan perih pada ulu hati.
Gangguan lambung ini bisa disebabkan oleh infeksi bakteri, autoimun,
pertambahan usia, atau konsumsi alkohol yang berlebih.

2). Peradangan Pankreas

Sakit perut sebelah kiri juga bisa menandai adanya masalah pada organ
pankreas. Peradangan pankreas terbagi dua, akut dan kronis. Meski
peradangan akut berlangsung singkat, tapi tetap bisa menyebabkan
kerusakan serius.

3). Masalah Ginjal

Selain dua kondisi di atas, sakit perut sebelah kiri bagian atas juga bisa
menandai masalah ginjal. Contohnya, infeksi ginjal atau batu ginjal. Hati-
hati, keduanya dapat menimbulkan masalah yang cukup serius. Infeksi
ginjal bisa menimbulkan komplikasi abses ginjal, sepsis, dan gagal ginjal.
 4). Divertikulitis

Divertikulitis bisa ditandai dengan nyeri atau sakit perut sebelah kiri
bagian atas. Rasa nyeri ini biasanya muncul setelah makan atau bergerak.
Divertikulitis merupakan peradangan atau infeksi pada divertikula
(kantung-kantung yang terbentuk di saluran pencernaan, terutama usus
besar). Pada beberapa kasus, divertikulitis bisa menyebabkan buang air
besar berdarah.

Hal yang perlu digaris bawahi, sakit perut sebelah kiri bagian atas tidak
hanya mengindikasian empat penyakit di atas. Keluhan ini juga bisa menandai
adanya tinja yang mengeras, pneumonia, cedera, serangan jantung atau
kanker.( Reny 051 )

3. Tahapan-tahapan anamnesa yaitu :

a. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik adalah pengumpulan data yang tepat dengan memeriksa

kondisi fisik pasien. Dalam Pemeriksaan fisik meliputi Inspeksi, Palpasi,
Perkusi, Auskultasi

b. Tindakan Diagnostik

Tindakan diagnostik adalah penentuan jenis penyakit tertentu berdasarkan

analisis dan hasil pemeriksaan yang cermat. 

c. Tindakan Medis

Tindakan medis merupakan intervensi medis pada seseorang yang

didasarkan pada indikasi medis tertentu dan dapat menyebabkan gangguan pada
integritas jaringan atau organ.

5. Menghilangkan sakit perut atau nyeri yang diderita oleh pasien

6. Masalah kesehatan pada kasus diatas ada yang dapat dilakukan intervensi dengan
asuhan keperawatan yang bertujuan dan manfaat pemberian asuhan keperawatan
diantaranya yaitu:

1. Membantu individu untuk mandiri.

2. Mengajak individu atau masyarakat berpartisipasi dalam bidang kesehatan

3. Membantu individu mengembangkan potensi untuk memelihara kesehatan

secara optimal agar tidak tergantung pada orang lain dalam memelihara
kesehatannya

4. Membantu individu memperoleh derajat kesehatan yang optimal

 STEP 4

MID MAPPING

Tn. A (40 thn )

Masuk ruangan poli

umum

Mengeluh sakit perut

Pemeriksaan Hasil pemeriksaan

Perawat melakukan Pemeriksaan fisik:

pemeriksaan anamnesa -tampak meringis

dan perkusi - Wajah pucat dan nyeri

- memegang abdomen
Pemeriksaan perkusi
-bunyi perut seperti gendang
Pemeriksaan TTV :
TD : 120 /80mmHg
RR: 20x/i
N: 80 x/i
S: 37 0C

Tahap pengkajian
keperawatan
 STEP 5

1. Tahapan proses keperawatan apakah yang sedang dilakukan oleh perawat B ?

2. Jenis data apa sajakah yang telah di kumpulkan oleh perawat B pada Tn. A
tersebut ?
3. Mengapa perawat melakukan anamnesa dan perkusi terhadap pasien ? apakah
tidak ada tindakan yang lain ?

Jawaban LO

1. Tahap pengkajian keperawatan

2. Data objektif:
a. Hasil pemeriksaan inspeksi :Tn. A tampak meringis, wajah tampak pucat dan
tampak sering memegang daerah abdomen yang mengalami nyeri.
b. Hasil pemeriksaan palpasi: Pada daerah abdomen yang mengalami nyeri
terdengar bunyi gendang.
c. Pengukuran tanda vital: tekanan darah 120/80 mmhg, RR 20x/I, nadi 80x/I,
suhu 37℃.

Data subjektif

a. Keluhan : sakit perut.

b. Sudah 2 hari mengalami sakit perut.
c. Tn. A mengatakan perutnya terasa nyeri pada daerah abdomen kiri atas, nyeri
yang dirasakan seperti ditusuk tusuk dan nyeri yang dirasakan hilang timbul.
3. Untuk melengkapi data dan pemeriksaan yang dibutuhkan perawat untuk
mendiagnosa dan melakukan tindakan intervensi dan memenuhi semua tahapan
dalam proses keperawatan. Ada terdapat 4 tahapan pemeriksaan fisik seperti:
a.       Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang
diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric),
terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll
b.      Palpasi
Adlaah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-
bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema,
krepitasi (patah/retak tulang),
c.       Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya
menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan
adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
d.      Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh
menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui
reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang
berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas
jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru).
 STEP 6
REFERENSI

A.    Pengertian Pengkajian Keperawatan

Adalah mengumpulkan seluruh data yang berhubungan dengan kondisi pasien

dan mengidentifikasi masalah dan kebutuhan pasien
 (Sri Setiyarini, SKp. MKes)
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik,
mental, sosial dan lingkungan
(Effendy, 1995).

B.     Tujuan Pengkajian Keperawatan

1.      Umum       :  Mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien
   untuk menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan   
   (kemampuan) pasien dan rencana yan efektif dalam     
   perawatan pasien
2.      Khusus, dapat digunakan sebagai;
a.         dokumentasi pengkajian keperawatan
b.         Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga
c.         Dasar menentukan diagnosa keperawatan
d.        Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa
masalah yang baru muncul
e.         Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan
tindakan yang sesuai
f.          Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan
g.         pengasuh pasien
 h.         Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang
i.           Dasar pemilihan perawatan
j.           Penentuan biaya perawatan
k.         Memproteksi hak-hak legal
l.           Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk
menetukan kebutuhan staf perawatan, biaya perawatan
pasien, dll)

C.    Macam – Macam Data

1.      Data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari
klien,yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah
kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.

2.      Data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang
terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang
mengerti dan dekat dengan klien

3.      Data Lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan
riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.

D.    Teknik Pengumpulan Data

1.      Observasi
Adalah teknik pengumpulan data dimana data dikumpulkan melalui
Observasi visual.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :
 a.       Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan
secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap
harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan
kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh
menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung
nafas bapak dalam satu menit` —- kemungkinan besar data yang
diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan
berusaha untuk mengatur nafasnya.
b.      Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
c.       Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat
dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain.

2.      Wawancara
Adalah metode pengumpulan data dimana pewawancara,perawat,
mendapatkan respon klien dengan tatap muka.

Fase wawancara
a.       Persiapan
Perawat menyiapanya dengan melihat kemmbali informasi tentang
klien dalam catatan medik. Suatu saathal ini mungkin terbatas bila
perawat merupakan orang pertama yang menhadapi klien. Perawat
juga melihat kembali literarur yang berkenaan dengan masalah
kesehatan klien  . Wawancara dilakukan dengan suasana yang
nyaman , situasi yang setenang mungkin.
b.      Orientasi
Perawat menjalaskan tujuan wawancara dan mengenal klien dengan
dekat. Klien mempelajari tenrang jenis pertanyaan yang akan diajukan.
Klarifikasi diberikan sehubungan dengan kerahasiaan
informasi.Pendekatan profesional perwat membangkitkan kepercayaan
 klien. Hal ini amatlah penting bila perawat ingin mempelajari tentang
motivasi, kekuatan dan sumber klien. Perawat membantu klien
mengatasi kecemasan, rasa tidak berdaya dan latar belakang pribadi
dan informasi yang hendak di diskusikan
c.       Fase kerja
Perawat memusatkan wawancara pada dimensi kesehatan klien ,
menggunakan model yang membentuk data dasar untuk
mengidentifikasi diagnose keperawatan yang mungkin terjadi.Perawat
menggunakan keterampilan berwawancara untuk mengklarifikasi dan
memvalidasi informasi sehingga pemecahan masalah klinis yang tepat
dapat terlaksana. Data yang terkumpul nantinya akan diperkuat dengan
penemuan dari pemeriksaan fisik. Perawat dan klien bekerjasama
dalam mengidentifikasi masalah dan memilih tujuan asuhan.
d.      Fase terminasi
Perawat mengakhiri wawancara dengan menyimpulkan data yang telah
terkumpu. Masalah atau diagnosa dan tujuan yang divalidasi bersama
klien. Perawat menjelaskan bagaimana kontak tambahan akan
dilaksanakan dengan klien, termasuk persiapan pemeriksaan fisik. Hal
ini membantu memberikan klien petunjuk kapan wawancara berakhir.

3.      Konsultasi
Seorang spesialis diminta untuk mengidentifikasi cara-cara untuk
pengobatan dan menangani masalah – masalah klien.

4.      Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk
menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan
dengan berbagai cara, diantaranya adalah
 a.       Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian
tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata
kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis),
dll
b.      Palpasi
Adlaah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan
terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya
adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang),
c.       Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran.
Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-
hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan
bising usus.
d.      Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian
tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer
untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga
dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik
klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru
(mengetahui pengembangan paru).

E.     Klasifikasi Data
1.      Data Subjektif
Data Subjektif menunjukan persepsi dan sensasi klien tentang masalah
kesehatan. Klien mengungkapkan persepsi dan perasaan subjektif seperti
jati diri atau nyeri. Data subjektif adalah informasi yang diucapkan klien
kepada perawat selama wawancara pengkajian keperawatan, yaitu
 komentar yang di dengar oleh perawat. Data subjektif atau gejala adalah
fenomena yang dialami oleh klien dan mungkin suatu permulaan
kebiasaan dari sensasi normal klien.

Contoh data Subjektif

"saya sedang sakit kepala"

"saya merasa sesak nafas"
"perut saya terasa panas"

                   "seluruh badan saya sakit semua"

"kaki saya terasa lemah"

2.      Data Objektif
Data Objektif merupakan data yang diperoleh melalui indra perawat. Data
objektif adalah informasi dimana perawat dapat:
a.       Melihat (Inspeksi)
b.      Merasakan (Palpasi)
c.       Mendengar (auskultasi)
d.      Mengetuk (perkusi)
Contoh data objektif:
Observasi         : Hidung mengembang
                          Wajah meringis
                          Pernapasan 30 , dangkal
                          Hemoglobin (Hb) 7,8g/dl
                          Kalium serum (K+) 2,5 eEq/L
Palpasi             : Kandung kemih teraba, nyeri tekan di abdomen 
                          kuadran kanan bawah.
Auskultasi        : Bunyi di lobus kanan bawah paru.
 Perkusi             : Pekak di lobus kanan bawah paru.
                          Pekak di abdomen kuadran kanan bawah.

F.      Validasi
            Validasi data merupakan perbandingan data subjektif dengan data objektif
yang dikumpulkan dari sumber primer (klien) dan sekunder (misalnya catatan
kesehatan) dengan nilai dan standar norma yang diterima. Suatu standar nilai
merupakan aturan atau ukuran yang lazim dipakai.
            Perawat membandingkan komentar klien, data subjektif dengan  data objektif
klien yang dapat diukur. Perawat memeriksa apakah data objektif memvalidasi data
subjektif. Perawat memeriksa apakah nilai klien, subjektif, objektif terletak pada
rentang nilai dan standar normal yang lazim di pakai, seperti tanda – tanda vital yang
normal, nilai laboratorium, pemeriksaan diagnostik, kelompok makanan dasar,
pertumbuhan dan perkembangan yang normal.

            Contoh Validasi data              

Data subjektif                          Data objektif                            Nilai normal

“kaki saya terasa                      K+serum                                  K+serum
lemah”                                     2,5 mEq/L                                3,0-5,5 mEq/L

“tekanan darah                                    Tekanan darah                         Tekanan darah

Saya biasanya”                                    110/90 mmHg                          120/80 mmHg
110/70

“saya merasa lelah                   Hb 0,9 g/dl                               Hb wanita:

Sepanjang waktu”                                                                    12,0-16,0 g/dl
                                                                                                 Hb pria:
                                                                                                13,5-18,0 g/dl

                                                                                                                                  
G.    Pencatatan dan pelaporan pengkajian keperawatan
            Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat
mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa
data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya
termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara
aktual, maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan
pengkajian, diantaranya :

1.      Gunakan format yang terorganisasi

2.      Gunakan format yang telah ada
3.      Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari
kepala sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi
4.      Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi
5.      Masukkan pernyataan yang mendukung klien
6.      Jabarkan observasi dan hasil yang jelas
7.      Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan
pengkajian
8.      Tulis data secara ringkas
9.      Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan
validasi
10.   Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
11.   Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain
12.   Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual, sesuaikan
formatnya
13.  Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relecan dan
sesuai
14.  Menuliskan identitas waktu
15.  Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian.
 DAFTAR PUSTAKA

Potter, Patricia A (2005). Buku ajar fundamental keperawatan: konsep, proses, dan
praktik. yogyakarta: Buku kedokteran EGC.

http://www.google.co.id/
#hl=id&source=hp&biw=1024&bih=406&q=pengkajain+keperawatan&aq=f&aqi=&
aql=&oq=&gs_rfai=&fp=d3b3af5896ffdfd6

Rohman Nikma, S.Kep., Ns. Walia saiful S.Kep., Ns. 2009. Proses Keperawatan
Teori dan Aplikasi. Yogyakarta:AR-RUZZ MEDIA

Mosby. 1997. Fundamentals of Nursing: Concepts, Process and Pratice, vol. 4.

Jakarta: Buku Kedokteran EGC