Hasil Audit Internal 2020

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
Jl. Pramuka Komplek Satelit Permai RT.19 No.99A Blok E Banjarmasin 70238
Telp. (0511) 3272570, Email : pkmterminal@gmail.com
No. Kode :
Terbitan :
No. revisi :
Tgl. berlaku : 25 Mei 2016
Halaman :
JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2016

NO UNIT YANG TERKAIT JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES AUDITOR
1 Unit laboratorium 29 Siti Chalimah,Riza
2 Manajemen keamanan lingkungan 29 Ari Lindariati,Riza
3 Unit obat 29 Didik M,Sri Utami
4 Pelayanan UGD 29 Hanik MZ,St.Ambaryanti(tidak melakukan)
5 Poli gigi 30 St.Ambaryanti,Didik
6 Poli umum 30 Nina, St.Chalimah
7 Poli KB 30 Sri Wijayanti,Sri Utami
8 Poli imunisasi 30 Ari L,dr.Wahyu Basuki
9 Unit Pendaftaran 31 Hanik,Ika Widia
10 Admen 31 Hanik,Ari L
11 Poli KIA 31 Didik,dr.Wahyu Basuki
12 UKM(Promkes,KIA,Gizi,Kesling,P2P) 31 St.Ambaraynti,Riza
13 UKM Perkesmas 31 Sri Wijayanti, Nina
Pacitan,
Mengetahui, Lead Auditor (LA)
Kepala UPT Puskesmas Terminal Ketua Tim Mutu
dr. Sri Wurjani

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
No. Kode :
Terbitan :
No. revisi :
Tgl. berlaku :
Halaman :
JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2017

NO UNIT YANG TERKAIT JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES AUDITOR
1 Unit laboratorium 22 Siti Chalimah,Riza
2 Manajemen keamanan lingkungan 22 Ari Lindariati,Riza
3 Unit obat 22 Didik M,Sri Utami
4 Pelayanan UGD 22 Hanik MZ,St.Ambaryanti(tidak melakukan)
5 Poli gigi 22 St.Ambaryanti,Didik
6 Poli umum 23 Nina, St.Chalimah
7 Poli KB 23 Sri Wijayanti,Sri Utami
8 Poli imunisasi 23 Ari L,dr.Wahyu Basuki
9 Unit Pendaftaran 23 Hanik,Ika Widia
10 Admen 24 Hanik,Ari L
11 Poli KIA 24 Didik,dr.Wahyu Basuki
12 UKM(Promkes,KIA,Gizi,Kesling,P2P) 24 St.Ambaraynti,Riza
13 UKM Perkesmas 24 Sri wijayanti, Nina
Mengetahui,
Pacitan,
Lead Auditor (LA)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
Jl. Pramuka Komplek Satelit Permai RT.19 No.99A
Blok E Banjarmasin 70238
RENCANA AUDIT (AUDIT PLAN)

PUSKESMAS TANJUNGSARI
PROSES/KEGIATAN YANG STANDAR/KRITERIA YANG TANGGAL/WAKTU TANGGAL/WAKTU

NO UNIT KERJA AUDITOR TEMPAT PELAKSANAAN
DIAUDIT DIGUNAKAN SEBAGAI ACUAN AUDIT I AUDIT II
1 Unit laboratorium Siti Chalimah,Riza Sistem pelayanan unit laboratorium Standar akreditasi puskesmas 29 Agustus 2016 22 Februari 2017 Puskesmas(unit
di puskesmas Bab.VIII.1 laboratorium)
2 Manajemen keamanan lingkungan Ari Lindariati,Riza System Standar akreditasi puskesmas Bab 29 Agustus 2016 22 Februari 2017 Puskesmas
pengelolaan,pemeliharaandan VIII.5
perbaikan keamanan lingkungan
puskesmas
3 Unit obat Didik M,Sri Utami Sistem pelayanan obat Standar akreditasi Bab VIII.6 29 Agustus 2016 22 Februari 2017 Puskesmas (unit obat)
dipuskesmas
4 Unit gawat darurat Hanik,St.Ambaryanti Pelaksanaan screening pasien Standar triase,panduan triase standar 29 Agustus 2016 22 Februari 2017 Puskesmas (unit pelayanan
gawat darurat akreditasi bab VII gawat darurat puskesmas)
5 Poli gigi St.Ambaryanti,Didik Sistem pelayanan poli gigi di Standar akreditasi Bab VII 29 Agustus 2016 22 Februari 2017 Puskesmas (poli gigi)
puskesmas
6 Poli Umum Nina,Siti Chalimah Sistem pelayanan poli umum di Standar akreditasi Bab VII 30 Agustus 2016 23 Februari 2017 Puskesmas (poli umum)
puskesmas
7 Poli KB Sriwijayanti,Sri Sistem pelayanan poli KB di Standar akreditasi Bab VII 30 Agustus 2016 23 Februari 2017 Puskesmas (poli KB)
Utami puskesmas
8 Poli imunisasi Ari L,dr.Wahyu B Sistem pelaksanaan pelayanan Standar akreditasi Bab VII 30 Agustus 2016 23 Februari 2017 Puskesmas (poli imunisasi)
imunisasi di puskesmas
9 Unit pendaftaran Hanik M,Ika Widia O Pelaksanaan pendaftaran dan Standar akdreditasi Bab VII,Bab VIII 31 Agustus 2016 23 Februari 2017 Puskesmas (unit
sistem pengelolaan rekam medi pendaftaran)
10 Pokja Admen Hanik M,Ari L Pelaksanaan program mutu admen Program mutu admen dan 31 Agustus 2016 24 Februari 2017 Puskesmas Tanjungsari
keselamatan pelanggan yang telah
disusun tahun 2015 Standar akrediatsi
Bab III
11 Poli KIA Didik M,dr.Wahyu B Sistem pelaksanaan program KIA Standar akreditasi Bab VI.1.7 31 Agustus 2016 24 Februari 2017 Puskesmas (poli KIA)
12 UKM (promkes,kesling,gizi,kia,p2p) St.Ambaryanti,Riza Pelaksanaan program UKM Standar akreditasi Bab.IV,V,VI 30-31 Agustus 2016 23-24 Februari 2017 Puskesmas Tanjungsari
(Promkes,kesling,gizi,kia,p2p)
13 UKM Perkesmas Sri W, Nina Pelaksanaan Perkesmas di Standart Akreditasi Baba VII 31 Agustus 2016 24 Februari 2016 Puskesmas Tanjungsari
Puskesmas
Pacitan,
Mengetahui, Lead Auditor (LA)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
No. Kode :
Terbitan :
No. revisi :
Tgl. mulai berlaku :
Halaman :
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Unit Laboratorium
Auditor : Siti Chalimah,Riza Anjarwati Rahayu
Waktu pelaksanaan :29 Agustus 2016 jam 08.00-selesai
Instrumen audit :
N KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
O
1 Standar akreditasi puskesmas Bab 1.Apakah jenis jenis pelayanan yang tersedia dilaboratorium sesuai -Terdapat jenis jenis pemeriksaan
VIII.8.1.1 sesuai dengan yang ditetapkan? laboratorium
2.Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan sesuai -
standar kompetensi?
3.Apakah pelaksanaan interprestasi dilakukan oleh petugas yang Sesuai -Standar kompetensi terlampir
terlatih?
4.Apakah petugas tertib menggunakan APD? sesuai -Petugas menggunakan APD Dibuat ceklist penggunaan APD
(masker,jas laborat dan
handscoon)
-Terdapat SOP penggunaan APD
2 Standar akreditasi puskesma Bab 1.Apakah penyerahan hasil laborat sesuai dengan ketentuan yang sesuai -Waktu tunggu penyerahan hasil
VIII.1.3 berlaku laborat kurang dari 1 menit
3 Standar akreditasi puskesmas Bab 1.Apakah pelaporan hasil laborat yang kritis yang dilakukan sesuai Belum sesuai -Belum ada SOP Dibuat SOP pelaporan hasil
VIII.1.4 dengan prosedur yang ditetapkan? pemeriksaan lab yang kritis
4 Standar akreditasi puskesmas Bab 1.Apakah penyimpanan reagensia memenuhi ketentuan yang sesuai -Reagen disimpan sesuai dengan
VIII.1.5 ditetapkan? suhu reagen,didalam kulkas atau
suhu kamar
2.Apakah semua reagensia diberi label? sesuai -
5 Standar akreditasi puskesmas Bab 1.Apakah nilai normal dan rentang nilai sesuai dengan ketetapan sesuai -Terdapat SK rentang nilai yang -
VIII.1.6 yang berlaku? mendapat rujukan hasil
pemeriksaan laborat
6 Standar akreditasi puskesmas Bab 1.Apakah pengendalian mutu di laborat dilakukan sesuai sesuai tetapi belum -Terdapat SK dan SOP Belum dilakukan Pemantapan
VIII.1.7 ketentuan? semuanya pengendalian mutu laborat Mutu Internal
7 Standar akeditasi puskesmas Bab 1.Apakah program keselamatan pasien sudah sesuai -Terdapat bukti bukti pemantapan
VIII.1.8 direncanakan,dilaksanakan dan didokumentasikan mutu external
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Manajemen Keamanan Lingkungan

Auditor : Ari Lindariati,Riza Anjarwati R
Waktu pelaksanaan :29 Agustus 2016 jam.08.00-selesai
Instrumen audit :
O
1 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah kondisi fisik lingkungan puskesmas dipantau secara sesuai -Bukti pemantauan belum
VIII.5.1 rutin? lengkap
2.Apakah instalasi listrik,kualitas air,sanitasi,gas dan siste lain sesuai -Bukti pelaksanaan pemantauan
yang digunakan dipantau secara periodik oleh bertugas belum lengkap
yang diberi tanggungjawab?
3.Apakah tersedia sarana untuk menangai masalah listrik/api sesuai -Terdapat APAR dan SOP jika
apabila terjadi kebkaran? terjadi kebakaran
-SOP/panduan
penggunaan APAR
-Terdapat jalur evakuasi
2 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah ada kebijakan dan prosedur sesuai -Terdapat SK dan SOP
VIII.5.2 inventarisasi,pengelolaan,penyimpanan dari penggunaan penyimpanan dan penggunaan
barang berbahaya bahan berbahaya
2.Apakah ada kebijakan dan prosedurpengendalian dari sesuai -Terdapat SK dan SOP tentang
limbah berbahaya pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya
3.Apakah dilakukan pemantauan,evaluasi dan tindak lanjut belum sesuai -Belum ada evaluasi daan tindak Dilakukan evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan lanjut lanjut
bahan berbahaya
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Unit Obat

Auditor : Didik M,Sri Utami
Waktu pelaksanaan : 29 Agustus 2016 jam.08.00-selesai
Instrumen audit :
O
1 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah obat obatan yang tersedia di puskesmas sesuai sesuai
VIII.2.1 dengan jumlah kebutuhan?
2.Apakah ada kebijakan yang menjamin ketersediaan obat- sesuai -Ada SK Kapus tentang
obatan di puskesmas? ketersediaa obat
2 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah pelaksanaan peresepan obat psikotropika dipandu sesuai -Ada SK dan SOP peresepan Menerapkan SOP
VIII.2.8 prosedur dan kebijakan yang berlaku? obat-obatan psikotropika pengawasan,pengendalian dan
penggunaan obat psikotropika
2.Bagaimana pengawasan pengendalian dan penggunaan sesuai -Kunci lemari obat psikotropika
obat psikotropika? dipegang oleh petugas gudang
obat dan petugas kamar obat
3 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah kebersihan dan keamanan dalam sesuai -Ada SOP
VIII.2.3 penyimpanan,penyiapan dan penyampaian obat kepada penyimpanan,penyiapan dan
pasien dipandu oleh prosedur yang berlaku? pemberian obat kepada pasien
4 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah ada sistem pencatatan dan pelaporan sesuai -Ada buku bantu pencatatan
VIII.2.4 KTD,KPC,KNC,KTC KTD,KPC,KNC dan KTC
5 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah obat obatan emergency tersedia di unit kerja dan Sesuai -Jumlah obat-obatan emergency
VIII.2.6 dalam keadaan umum di unit / poli tersedia dan dalam
keadaan aman
6 Panduan kebersihan Lingkungan 1.Sudahkah kebersihan ruangan obat sesuai dengan Masih ada debu di lemari Ada debu dilemari obat, kardus Segera melakukan kebersihan
panduan kebersihan yang sdh ada? obat,kardus obat belum tertata obat belum tertata rapi
rapi
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Poli gigi

Auditor : Siti Ambaryanti,Didik M
Waktu pelaksanaan : 18 Agustus 2016 jam.08.00-selesai
Instrumen audit :
NO KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
1 Standar Akreditasi Puskesmas 1.Apakah tahapan dan prosedur pelayanan klinis sesuai Sudah ada
Bab VII.1.4 dipahami oleh petugas
2.Apakah sejak awal/keluarga memperoleh informasi dan sesuai Belum diprint Petunjuk sudah ada(alur pelayanan)
paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan
klinis?
3.Apakahtersedia daftar jenis pelayanan di puskesmas sesuai Sudah ada
beserta jadwal pelayanan?
4.Apakah ada kerjasama dengan sarana kesehatan lain sesuai MOU dibuatkan DinkesRS Segera ditanyakan ke dinkes
untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis Ada bukti pelaksanaan
(rujukan klinis,rujukan diagnostik dan rujukan
komprehensif)
2 Standar Akreditasi Puskesmas 1.Apakah proses kajian dilakukan oleh tenaga yang sesuai SOP global sudah dibuat
Bab VII.2.1 kompeten untuk melakukan kajian
2.Apakah pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada sesuai Sudah ada STR,SIP,SIKP
standar profesi dan standar asuhan sudah dibuat
3.Apakah prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak sesuai Sudah dibuat
terjadi pengulangan yang tidak perlu?
3 Standar Akreditasi Puskesmas 1.Apakah dalam melakukan tindakan medis dilakuakan sudah ada Sudah ada inform Diharapkan semua tindakan memakai inform
Bab VII.4.4 inform consent? consentuntuk tindakan medis consent
tetapi belum semua pasien
yang diberi inform consent
4 Standar Akreditasi Puskesmas 1.Apakah program keselamatan pasien sudah belum ada Belum direncanakan Segera dibuat
Bab direcanakan,dilaksanakan dan didokumentasikan? perencanaan,pelapoan,analisis,evaluasi,RTL
VIII.1.8 dan TL,KTD,KPC,KNC,KTC
5 Standar Akreditasi Puskesmas 1.Apakah petugas tertib menggunakan APD? sudah APD sudah lengkap
Bab VIII.1.2
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Poli umum

Auditor : Nina Dwi,Siti Chalimah
Instrumen audit :
O
1 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis? sesuai tetapi belum lengkap Terdapat SOP pelayanan klinis Dilengkapi pedoman-pedoman
VII.6.1 pelayanan klinis
2.Apakah pelayanan yang diberikan kepada pasien sesuai Dalam bentuk rekam medis
didokumentasikan?
2. Standart Akreditasi Puskesmas 1.Apakah tindakan kepada pasien ada inform consent? sesuai Inform consent untuk penyakit-
Bab VII.4.4 penyait tertentu,misal;
penyakitIMS
3 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah tersedia kebijakan dan prosedur penanganan sesuai Terdapat SOP penanganan
VII.6.2 pasien gawat darurat? pasien
2.Apakah ada kerjasama dengan sarana kesehatanyang sesuai Ada MOU kerjasama dengan
lain,apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam rujukan
4 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah terdapat prosedur pengkajian awal meliputi sesuai SOP pengkajian awal yang
VII.2.1 (anamnesis,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan paripurna
penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga
pasien mencakup pelayanan medis,
2.Apakah proses kajian dilakukan oleh tenaga ynag sesuai Sudah mempunyai SIP
kompeten untuk melakukankajian
3.Apakah pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada sesuai
standar profesi dan standar acuan?
4 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah petugas tertib menggunakan APD?. belum sesuai Petugas belum menggunakan
VIII.1.2 dengan tertib
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Poli KB

Auditor : Sriwijayanti,Sri Utami
Instrumen audit :
O
1 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah tahapan dan prosedur pelayanan klinis difahami Petugas sudah memakai Ada SOP tentang pelayanan
VII.1.4 oleh petugas? panduan SOP klinis diruang KB
2.Apakah sejak awal keluarga memperolah informasi dan Pasien dilakukan konselig awal
Ada SOP konseling awal
faham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis? pelayanan KB Ada leaflet konseling
3.Apakah tersedia daftar pelayanan di pukesmas? Ada sudah terpasang Daftar pelayanan klinis sudah
terpasang
4.Apakah ada kerjasama dengan sarana kesehatan lain Rujukan menggunakan blangko Rujukan menggunakan blangko Mengusulkan MOU kerja sama
untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis/rujukan yang sudah ada yg sudah ada dng sarana kesehatan lainnya yg
diagnostik dan rujukan konservatif? akan dibuatkan Dinas Kesehatan
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Poli Imunisasi

Auditor : Ari Lindariati,dr.Wahyu Basuki
Waktu pelaksanaan : 30 Agustus 2016 jam 08.00-selesai
Instrumen audit :
O
1 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah dalam melaukan tindakan imunisasi petugas belum Ada yang sudah dilakukan
VII.6.1 melakukan inform consent kepada pasien? inform consent ada yang belum
2.Apakah pelayanan yang diberikan kepada pasien ya Semua sudah tercatat di rekam
didokumentasikan? medis
3.Apakah petugas tertib menggunakan APD? belum Petugas belum menggunakan
sarungtangan dan masker
2. Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai belum Petugas belum mempunyai
VIII.1.1 dengan standar kompetensi? persyaratan kompetensi
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Unit Pendaftaran

Auditor : Hanik M,Ika Widia O
Instrumen audit :
O
1 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah sudah tersedia prosedur pendafataran? sudah Sudah ada SOP pendaftaran
VII.1.1
2.Apakah sudah tersedia bagan alur pendaftaran? sudah Bagan alur pendaftaran
terpasang
3.Apakah pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ya Ada SOP
ditetapkan?
4.Adakah cara mengetahui bahwa pelanggan puas dengan ada Ada koin puas dan tdk puas
proses pendaftaran? terpasang , ada kotak saran
5.Apakah terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas? ada Ada hasil survey dan tindak
lanjut survey
2 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Adakah media informasi ditempat pendaftaran? ada Ada beberapa media
VII.1.2 informasi/leaflet di dinding
pendaftran
3 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Adakah informasi tentang hak dan kewajiban pasien? ada Terpasang di dinding
VII.1.3
4 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah tersedia daftar jenis pelayanan di puskesmas? sudah ada tapi belum lengkap Belum ada brosur/ papan Membuat brosur / papan
VII.1.4 pengumuman tentang daftar pengumuman tentang daftar
jenis pelayanan jenis pelayanan
5 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Adakah upaya tindak lanjut untuk mengatasi/membatasi Belum ada Belum ada bukti adanya upaya Membuat RTL tentang upaya
VII.1.5 hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di tindak lanjut untuk mengatasi untuk mengatasi/membatasi
puskesmas? hambatan hambatan pada waktu melayani
pelanggan di puskesmas
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Unit Gawat Darurat ( UGD )

Auditor : Hanik M,Siti Ambaryanti
Instrumen audit :
O
1 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah petugas gawat darurat puskesmas melaksanakan Belum sempurna Tidak adanya tempat untuk Perlu tempat dan UGD sesuai
VII.2.3 proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan proses triase ( digabung di poli panduan proses triase
kebutuhan emegensi? umum )
2.Apakah pasien diprioritaskan atas dasar urgensi ya Ada SOP triase
kebutuhan?
3.Apakah pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil ya Adanya bukti rujukan dengan
terlebih dahulu sesuai kemampuan puskesmas sebelum SOP rujukan
dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih
tinggi?
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Pokja Admen

Auditor : Hanik M ,Ari Lindariati
Waktu pelaksanaan : 31Agustus 2016 jam 08.00-selesai
Instrumen audit :
O
1 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah puskesmas memiliki perijinan yang berlaku? ada Ada bukti ijin operasional
2.1.1 puskesmas
2 Panduan Management Resiko 1.Apakah jalur evakuasi sudah terpasang? belum Jalur evakuasi belum ada Memasang segera jalur
jalur evakuasi ada tapi blm evakuasi
terpasang
3 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 2.Apakah pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan belum Mengusulkan agar segera
2.1.3 orang dengan disabilitas anak-anak dan orang usia lanjut mengadakan pengaturan ruang
akomodasi kepentingan orang
dng disabilitas, anak2,usila
4 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah dilakukan pemeliharaan yang terjadi misal ya Ada jadwal dan bukti
2.1.4 terhadap prasarana puskesmas? pelaksanaan pemeliharaan
2.Apakah dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan ya Ada bukti pelaksanaan
prasarana puskesmas? monitoring
5 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah ada kejelasan uraian tugas KepalaPuskesmas? ada Uraian tugas terpasang di meja
2.2.1 kerja
2.Apakah ada bukti pemenuhan persyaratan ada Adanya dokumen profil
penanggungjawabsesuai dengan yang ditetapkan? kepegawaian dan persyaratan
Kepala Puskesmas
7 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai ada Ada analisis kebutuhan tenaga
2.2.2 dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan?
2.Apakah ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga ada Uraian tugas untuk setipa
yang bekerja di puskesmas? tenaga ada
8 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah ada struktur organisasi puskesmas yang ada Ada struktur organisasi
2.3.1 ditetapakan dinas kesehatan? Puskesmas
2.Apakah pimpinan puskesmas menetapkan ada Ada SK Kepala Puskesmas
penanggungjawab program/upaya puskesmas?
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Unit Imunisasi

Auditor : Ari, dr Wahyu Basuki
Instrumen audit :
O
1 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah dalam melakukan tindakan imunisasi petugas Belum Ada yang sudah dilakukan Melengkapi inform consent
VII.4.4 melakukan inform consent kepada pasien? inform consent ada yg belum dalam setiap tindakan imunisasi
2 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah pelayanan yang diberikan kpd pasien ya Semua tercatat di RM
VII.6.1 didokumentasikan?
2.Apakah petugas menggunakan APD saat tindakan Belum Petugas tidak menggunakan
imunisasi? sarung tangan
3 Standart Akreditasi Puskesmas 1. Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai Belum Petugas belum mempunyai Mengikuti pelatihan
Bab VIII.1.1 dengan standart kompetensi? standart kompetensi
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Poli KIA

Auditor : Didik M,dr.Wahyu Basuki
Instrumen audit :
O
1 Standar Akrediatsi Puskesmas Bab 1.Apakah tahapan dan prosedur pelayanan klinis dipahami Petugas sudah memakai Ada SOP tentang pelayanan
VII.1.4 oleh petugas? panduan SOP klinis di ruang KIA
2.Apakah sejak awal keluarga memperoleh informasi dan Pasien dilakukan konseling Petugas menggunakan buku KIA
faham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis? tentang pelayanan KIA untuk menjelaskan kondisi
pasien
3.Apakah tersedia daftar jenis pelayanan di puskesmas ada Sudah terpasang
beserta jadwaal pelayanan?
4.Apakah ada kerjasama dengan sarana kesehatan lain Belum ada Belum ada kerjasama dengan Mengusulkan kepada kapus
untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis(rujukan sarana kesehatan lain (RSU untuk membuat kerjasama
klinis,rujukan diagnostik dan rujukan komprehensif)? Pacitan) dengan instalasi kesehatan
lain(RSU)
2 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah proses kajian dilakukan oleh tenaga yang sudah Tenaga yang ada lulusan D3
VII.2.1 kompeten untuk melakukan kajian?
2.Apakah pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada sudah Ada SOP tentang pelayanan
standar asuhan? klinis di puskesmas
3.Apakah prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak tidak Ada rekam medis yang
terjadi pengulangan yang yang tidak perlu? menunjukkan tindakan yang
telah dilakukan setiap pasien
datang
3 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah dalam melakukan tindakan medis dilakukan Sudah tapi belum lengkap Ada lembar inform consent Melakukan tindakan melengkapi
VII.4.4 Inform Consent? Ada blangko yang belum terisi inform consent untuk pasien
lengkap selanjutnya
4 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah program keselamatan pasien sudah belum Belum ada dokumentasi teknis Mengusulkan dokumentasi
VIII.1.8 direncanakan,dilaksanakan dan didokumentasikan? program keselamatn pasien program keselamatan pasien
5 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah petugas tertib menggunakan APD? Alat APD blm lengkap APD tidak lengkap Mengusulkan untuk melengkapi
VIII.1.2 alat APD
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Pokja UKM (Promkes)

Auditor : Siti Ambaryanti,Riza Anjarawati
Waktu pelaksanaan : 30-31Agustus 2016 jam 08.00-selesai
Instrumen audit :
O
1 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah kepala puskesmas dan pelaksana program ya Ada Hasil identifikasi masalah
IV.1.3 mengidentifikasi permasalahan kegiatan
program,perubahan regulasi,pengembangan teknologi
pembahan pedoman/acuan program?
2 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah kepala puskesmas mewajibakn penanggungjawab Ya Ada SK Kepala Puskesmas
V.1.2 program/upaya puskesmas maupun pelaksana program tentang kewajiban mengikuti
yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi? orientasi program puskesmas
2. Apakah Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap Belum ada bukti hasil evaluasi Belum ada dokumentasi Segera membuat hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM evaluasi dan tindak lanjut thd dan tindak lanjut thd
Puskesmas dan pelaksanan yang baru ditugaskan? pelaksanaan orientasi pelaksanaan orientasi
3 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah penanggungjawab program/upaya puskesmas ya Hasil identifikasi resiko terhadap
V.1.5 melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya resiko lingkungan dan masyarakat
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan terkait pelaksanaan kegiatan
kegiatan program? UKM
4 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah penanggungjawab program/upaya puskesmas ya Hasil evaluasi perbaikan kinerja
VI.1.6 melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja program sesudah kegiatan kaji banding
setelah dilakukan kaji banding?
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Pokja UKM (Kesling)

Waktu pelaksanaan : 30-31 Agustus 2016
Instrumen audit :
O
1 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah kepala puskesmas dan pelaksana program ya Ada bukti evaluasi identifikasi
IV.1.3 mengidentifikasi permasalahan kegiatan masalah
2 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah kepala puskesmas mewajibakn penanggungjawab Belum ada bukti Belum ada evaluasi Dibuat RTL evaluasi
V.1.2 program/upaya puskesmas maupun pelaksana program
yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi?
2. Apakah Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap Belum ada bukti hasil evaluasi Belum ada dokumentasi Segera membuat hasil evaluasi
3 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah penanggungjawab program/upaya puskesmas ya Belum ada dokumentasi Membuat RTL identifikasi resiko
V.1.5 melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya resiko lingkungan
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan program?
4 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah penanggungjawab program/upaya puskesmas ya Bukti evaluasi perbaikan setelah Membuat dokumentasi evaluasi
VI.1.6 melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja program kaji banding belum ada perbaikan setelah kaji banding
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Pokja UKM (Gizi)

Waktu pelaksanaan : 30-31 Agustus 2016 jam 08.00-selesai
Instrumen audit :
O
2 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah kepala puskesmas mewajibakn penanggungjawab ya Ada SK Kapus tentang
V.1.2 program/upaya puskesmas maupun pelaksana program kewajiban mengikuti orientasi
yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi? program puskesmas
2. Apakah Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap belum ada bukti hasil evaluasi Belum ada dokumentasi Segera membuat hasil evaluasi
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan akibat pelaksanaa kegiatan
kegiatan program?
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Pokja UKM (KIA)

Instrumen audit :
O
2 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah kepala puskesmas mewajibakn penanggungjawab Ya Ada SK Kapus tentang
.2 Apakah Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap Belum ada bukti hasil evaluasi Belum ada dokumentasi
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM evaluasi dan tindak lanjut thd
Puskesmas dan pelaksanan yang baru ditugaskan? pelaksanaan orientasi
kegiatan program?
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Pokja UKM (P2P)

Instrumen audit :
O
2 Standar Akreditasi Puskesmas Bab 1.Apakah kepala puskesmas mewajibakn penanggungjawab Ya Ada SK Kapus tentang
2.Apakah Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap Belum ada bukti hasil evaluasi Belum ada dokumentasi
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM evaluasi dan tindak lanjut thd
Puskesmas dan pelaksanan yang baru ditugaskan? pelaksanaan orientasi
kegiatan program?
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
Nama Pertemuan : Penyusunan Format Audit Internal Tahun 2016

Notulen Pertemuan
Tanggal : 10 Agustus 2016 Pukul : 11.00 WIB s/d selesai
Notulen acara 1. Pembukaan
2. Penyusunan program kerja tim audit dan format audit internal tahun 2016
3. Penutup
Notulen sebelumnya -
Uraian kegiatan 1. Pembukaan oleh ketuua tim audit
Pembukaan dengan bacaan basmallah bersama
2. Penyusunan program kerja tim audit internal dan format audit internal tahun 2016
Program kerja tim audit
Berdasarkan hasil kesepakatan tim audit yang hadir, maka disusun program kerja tim audit
menggunakan format yang telah disepakat, yaitu :
a. Melakukan perencanaan
1) Menentukan unit-unit yang akan diaudit
Unit kerja yang akan diaudit meliputi :
 Semua UKP dan unit puskesmas
 UKM terdiri dari : KIA, P2P, Gizi, Kesling dan Promkes
 Admen
2) Menentukan tujuan audit
Yanti mengatakan audit internal tahun 2016 akan dilakukan 1x yaitu bulan Agustus
dan bulan Februari 2017. Audit internal pertama yaitu bulan Agustus 2016 bertujuan
untuk :
 Melakukan penilaian kinerja dibandingkan standar kinerja
 Prioritas permasalahan yang dihadapi organisai
 Rencana pengembangan pelayanan
 Persyaratan suatu sistem manajemen yang digunakan sebagai acuan (akreditasi
nasional)
 Adanya potensi resiko kegiatan organisasi
3) Menentukan jadwal audit
Kalim mengatakan jadwal audit internal tahun ini secara terperinci sebaiknya disusun
terlebih dahulu meliputi unit yang akan diaudit dan jadwal/bulan apa akan dilakukan
audit, formulir juga harus disepakati. Berdasarkan hasil kesepakatan jadwal audit
terlampir.
4) Menyusun rencana audit (audit plan)
Format rencana audit yang disepakati terdiri dari point: no, unit kerja/sasaran audit,
auditor, proses kegiatan yang diaudit, standar/kriteria yang digunakan, tanggal audit I,
tanggal audit II, tempat pelaksanaan. Berdasarkan hasil kesepakatan maka tersusun
audit plan seperti terlampir.
5) Menyiapkan instrumen audit
Yanti mengatakan bahwa instrumen auudit meliputi : kriteria yang diaudit, fakta di
lapangan, temuan audit, dan rekomendasi. Format instrumen audit yang disusun
berdasarkan kesepakatan terlampir
6) Menentukan metode audit
Berrdasarkan kesepakatan untuk audit internal I, metode yang akan digunakan
adalah telaah dokumen, wawancarra, observasi, komunikasi secara langsung
7) Menyusun form analisis, ringkasan temuan audit dan rencana tindak lanjut. Form
yang telah disepakati terlampir.
8) Membuat formulir pelaporan hasil audit yang terdiri dari :
I. Latar belakang
II. Tujuan audit
III. Lingkup audit
IV. Objek audit
V. Standar/kriteria yang digunakan
VI. Auditor
VII. Proses audit
VIII. Hasil/analisis hasil audit
IX. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati bersama dengan
auditee
9) Membuat form laporan tindak lanjut audit untuk dibawa dalam rapat tinjauan
managemen
Berdasarkan kesepakatan form hasil audit yang dibawa dalam rapat tinjauan
manajemen terdiri dari :
a. No, hasil audit, tindak lanjut yang telah dilakukan, kendala pada waktu perbaikan
b. Melakukan pengumpulan data. Pengumpulan data akan dilakukan untuk audit
pertama pada bulan juni dengan menggunakan instrument audit yang disusun
berdasarkan standar akreditasi puskesmas
c. Menganalisis data audit
 Melakukan analisis data yang diperoleh dari audit
 Merumuskan masalah dari hasil temuan audit
 Menentukan prioritas masalah
 Merumuskan rencana tindak lanjut
d. Membuat laporan audit
 Membuat hasil laporan audit seperti format terlampir
 Melakukan diseminasi hasil audit untuk perbaikan
3. Penutupan
Setelah format audit internal dan program kerja audit internal puskesmas tanjungsari
disepakati oleh tim audit, kemudian ketua tim audit menutup rapat dengan membaca
hamdalah dan do’a penutup majelis.
Kesimpulan Kegiatan audit internal puskesmas tanjungsari tahun 2016 akan dilaksanakan 1x yaitu bulan
Agustus dan februari 2017. Kegiatan audit internal harus dilaksanakan sesuai jadwal, rencana,
format dan ketentuan lain yang telah disepakati dalam rapat tim audit ini.
Rekomendasi  Ketua tim audit merekomendasi agar audit dan pelaporan dilakukan dengan tepat waktu
 Rapat audit yang kedua segera dilaksanakan setelah audit selesai yaitu tanggal 25 Juni 2015
Daftar Hadir (Terlampir)
Banjarmasin,
Pimpinan Rapat Notulen
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
DAFTAR HADIR RAPAT PENDAMPINGAN

TIM AUDIT INTERNAL DARI KABUPPATEN
TANGGAL, 24JUNI 2016
N NAMA TIM AUDIT JABATAN TANDA TANGAN

O
1. Sri Wijayanti Ketua 1.
2. Hanik Maslikhatu Z Sekretaris 2.
3. Dr Wahyu Basuki R Anggota 3.
4. Didik Murdiyanto Anggota 4.
5. Sri Utami Anggota 5.
6. Nina Dwi L Anggota 6.
7. Ari Lindaryati Anggota 7.
8. Riza Anjar Anggota 8.
9. Ika Widya Oktaviana sari Anggota 9.
10. Siti Ambaryanti Anggota 10.
Banjarmasin,
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Terminali
dr. HIDAYATI
NIP. 19800917 201101 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN PENGURUS

TIM AUDIT INTERNAL
TANGGAL, 25 MEI 2016
N NAMA TIM AUDIT JABATAN TANDA TANGAN

O
1. Sri Wijayanti Ketua 1.
2. Hanik Maslikhatu Z Sekretaris 2.
3. Dr Wahyu Basuki R Anggota 3.
4. Didik Murdiyanto Anggota 4.
5. Sri Utami Anggota 5.
6. Nina Dwi L Anggota 6.
7. Ari Lindaryati Anggota 7.
8. Riza Anjar Anggota 8.
9. Ika Widya Oktaviana sari Anggota 9.
10. Siti Ambaryanti Anggota 10.
Banjarmasin,
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Terminali
dr. HIDAYATI
NIP. 19800917 201101 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
PROGRAM KERJA TIM AUDIT INTERNAL
1. PERENCANAAN AUDIT
a. Menentukan unit-unit kerja yang akan diaudit
b. Menentukan tujuan auudit
c. Menentukan jadwal audit
d. Menyiapkan instrumen audit
2. PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan data menggunakan instrumen audit yang disusun berdasarkan
standar/kriteria akreditasi nasional
3. ANALISIS DATA AUDIT

a. Menganalisis data audit
b. Merumuskan masalah dari hasil temuan audit
c. Merumuskan pprioritas masalah
d. Merumuskan rencana tindak lanjut
4. PELAPORAN
a. Mebuat laporan hasil audit
b. Melakukan diseminasi hasil audit untuk perbaikan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Unit yang diperiksa : UKP Laboratorium
Auditor : Siti Khalimah, Riza
Tanggal pemeriksaan : 29 Agustus 2016
Ketidaksesuaian terhadap Standar/kriteria yang
No Uraian ketidaksesuaian Bukti-bukti obyektif Analisis Tindakan perbaikan Waktu penyelesaian
standar/instrumen digunakan
1 Pelaporan hasil Tidak ditemukan bukti Tidak ada SOP pelaporan Bab VIII.8.1.4 Karena tidak ada bukti  Membuat SOP pelaporan 3 hari
Laboratorium yang kritis laporan tertulis SOP hasil lab yang kritis laporan tertulis maka tidak hasil lab yang kritis
belum sesuai dengan pelaporan hasil lab yg kritis bisa ditindaklanjuti
prosedur yang ditetapkan
2 Pengendalian Mutu di Buku bantu pencatatan PMI Pelaksanaan PMI belum Bab VIII.1.7 PMI sebagai indicator dalam Melaksanakan PMI sesuai Maksimal 3 bln
laborat belum semuanya belum lengkap maximal Pemantapan mutu Lab SOP setelah audit
dilakukan sesuai ketaatan
Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

€
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL

Unit yang diperiksa : Manajemen keamanan lingkungan
Auditor : Ari, Riza
1 Belum dilakukan Belum ada dokumen Belum ada dokumen tertulis Bab VIII.5.1.3 Tidak adanya dokumen  Membuat dokumen Maksimal 3 bulan
pemantauan,evaluasi,dan evaluasi dan tindak lanjut bukti evaluasi dan tindak tertulis, bukti evaluasi dan tertulis
tindak lanjut terhadap lanjut terhadap pelaksanaan tindak lanjut berpengaruh pemantauan,evaluasi dan
pelaksanaan kebijakan dan kebijakan pada kinerja management tindak lanjut
prosedur penanganan bahan keamanan lingkungan
berbahaya. selanjutnya

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL

Unit yang diperiksa : UKP Poli Gigi
Auditor : Didik, dr Wahyu Basuki
1 Tidak ada kerjasama dengan Tidak ada perjanjian Tidak ada perjanjian Standart Akreditasi Sambil menunggu MOU dg  Mengusulkan perjanjian Maksimal 3 bulan
sarana kesehatan lain untuk kerjasama dengan sarana kerjasama dengan sarana Puskesmas (Bab VII.1.4) sarana kesehatan lain kerjasama dengan sarana
menjamin kelangsungan kesehatan yang lain kesehatan yang lain rujukan pasien tetap berjalan kesehatan yang
pelayanan klinis (rujukan lain,difasilitasi dinas
klinis,rujukan diagnostic, dan kesehatan
rujukan konsultatif)
2 Program keselamatan Adanya instalasi listrik belum Adanya instalasi listrik yang Standart akreditasi Mengurangi kenyamanan Pengusulan ruang Maksimal 1 tahun
pasien belum direncanakan rapi berserakan Puskesmas (Bab IX.3.1.2) petugas dan pasien pelayanan yang representatif
dilaksanakan dan Ruangan yang sempit Adanya dental unit dan luas
didokumentasikan sehingga mengurangi ruangan tidak sesuai
kenyamanan dan
keslamatan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL

Unit yang diperiksa : UKP KB
Auditor : Yanti, Utami
Tanggal pemeriksaan : 30 agustus 2016
1 Tidak ada perjanjian Tidak ada perjanjian Tidak ada perjanjian Standart akreditasi Sambil menunggu MOU dg  Mengusulkan kerjasama Maksimal 3 bulan
kerjasama dengan sarana kerjasama kerjasama rujukan dengan puskesmas Bab (V11.1.4) sarana kesehatan lain tentang rujukan dengan
kesehatan lainnya dalam hal sarana kesehatan lain rujukan pasien tetap berjalan sarana kesehatan lainnya
rujukan lewat Kepala Puskesmas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL

Unit yang diperiksa : UKP Poli Umum
Auditor : Nina, khalim
1 Pedoman dan prosedur SOP pelayanan klinis belum SOP pelayanan klinis belum Pelayanan klinis dilakukan Ketidaklengkapan SOP  Melengkapi SOP Maximal 2 minggu
pelayanan klinis belum lengkap lengkap sesuai pedoman pelayanan pelayanan klinis akan pelayanan klinis
lengkap dari profesi masing-masing menghambat pelayanan
(Bab VII. 7.6.1.1) pasien
2 Petugas tidak menggunakan Petugas tidak menggunakan Petugas tidak menggunakan Standart Akreditasi Petugas yg tidak memakai Petugas tertib menggunakan Maximal 1 minggu
APD sarung tangan APD saat tindakan Puskesmas ( Bab VIII.1.2) APD berpotensi terkena APD
infeksi nosokomial

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNGSARI
Jln. Panglima Sudirman No 67 Pacitan

Unit yang diperiksa : UKP Pelayanan Imunisasi
Auditor : Ari, dr Wahyu basuki
1 Petugas tidak melakukan Tidak ada lembar Tidak melakukan Standart Akreditasi Tidak ada informed concent  Melengkapi RM dengan Maximal 1 minggu
informed concent dalam persetujuan tindakan persetujuan tindakan Puskesmas ( Bab V11.4.4) memungkinkan pasien informed concent
tindakan imunisasi imunisasi komplain jika ada KIPI
2 Petugas tidak menggunakan Petugas tidak menggunakan Petugas tidak menggunakan Standart akreditasi Petugas yang tidak memakai Melakukan pemantauan Maximal 1 minggu
APD APD APD puskesmas ( Bab V111.1.2) APD berpotensi terkena terhadap penggunaaan APD
infeksi nosokomial
3 Tenaga yang memberikan Tidak ada persyaratan Petugas imunisasi belum Standart akreditasi Petugas yang mempunyai Mengusulkan pelatihan Maximal 6 bulan
tindakan imunisasi belum kompetensi petugas mempunyai persyaratan Puskesmas ( Bab V111.1.1) standart kompetensi dapat Mengikuti pelatihan
sesuai dengan standart kompetensi bekerja profesional
kompetensi

DINAS KESEHATAN

Unit yang diperiksa : Unit Pendaftaran
Auditor : Hanik, Ika
1 Belum tersedianya daftar Belum ada brosur/ papan Belum ada brosur / papan Standart Akreditasi Informasi yang tidak lengkap  Melengkapi brosur / Maksimal 3 minggu
jenis pelayanan di pengumuman tentang daftar daftar jenis pelayanan Puskesmas ( V11.1.4) me nyebabkan pelanggan papan pengumuman
Puskesmas jenis pelayanan bingung tentang daftar jenis
pelayanan

DINAS KESEHATAN

Unit yang diperiksa : UKP UGD
Auditor : Hanik, Ambar
1 Petugas gawat darurat Belum ada ruangan untuk Tidak dilakukan proses Standart akreditasi Tidak diterapkannya proses  Mengusulkan ruangan Maksimal 1 tahun
Puskesmas belum proses triase triase Puskesmas ( Bab V11.2.3) triase menyebabkan pasien khusus triase
melaksanakan triase gawat darurat tidak
tertangani dengan cepat dan
tepat

DINAS KESEHATAN

Unit yang diperiksa : UKM KIA
Auditor : Ambar, Riza
1 Kepala Puskesmas belum Belum ada bukti hasil Belum ada evaluasi Standart Akreditasi Evaluasi pelaksanaan  Segera melakukan Maximal 2 minggu
melaksanakan evaluasi orientasi? pelaksanaan orientasi dari Puskesmas Bab ( V.1.2 ) orientasi dimaksudkan untuk kegiatan evaluasi
terhadap pelaksanaan Kepala Puskesmas memahami tugas pokok dan orientasi
orientasi kpd penanggung tanggung jawab
jawab UKM dan pelaksana
UKM

DINAS KESEHATAN

Unit yang diperiksa : UKM P2P
Auditor : Ambar, riza
1 Kepala Puskesmas belum Belum ada bukti hasil Belum ada evaluasi Standart Akreditasi Evaluasi pelaksanaan  Segera melakukan Maximal 2 minggu
orientasikpd penanggung tanggung jawab
UKM

DINAS KESEHATAN

Unit yang diperiksa : UKM Promkes
1 Kepala Puskesmas belum Belum ada bukti hasil Belum ada evaluasi Standart Akreditasi Evaluasi pelaksanaan  Segera melakukan Maximal 3 bulan
UKM

DINAS KESEHATAN

Unit yang diperiksa : UKM GIZI
Auditor : Ambar , Riza
UKM

DINAS KESEHATAN

Unit yang diperiksa : UKM Kesling
UKM

DINAS KESEHATAN

Unit yang diperiksa : Unit Obat
Auditor : Didik, Sri Utami
1 Ada debu di lemari obat, Masih ada debu, kardus obat Ada debu di lemari obat, Panduan Kebersihan Kurangnya kebersihan  Segera melakukan 2 hari
kardus obat belum tertata belum tertata rapi kardus belum tertata rapi Lingkungan mengurangi kenyamanan kebersihan ruangan
rapi petugas

DINAS KESEHATAN

Unit yang diperiksa : ADMEN
Auditor : Hanik, Ari
1 Tidak ada jalur Evakuasi Tidak ditemukan adanya Gedung puskesmas tidak Panduan Managemen Sarana / gedung yang tidak  Melengkapi setiap area Maksimal 2 minggu
jalur evakuasi ada jalur evakuasi Resiko disertai jalur evakuasi dengan jalur evakuasi
memungkinkan petugas /
pengunjung kesulitan untuk
menyelamatkan diri saat
terjadi bencana
2 Pengaturan ruang belum Pengaturan ruang belum Pengaturan ruang belum Standart Akreditasi Pengaturan ruang harus Mengusulkan kepada Kepala Maksimal 1 tahun
mengakomodasi mengakomodir semuanya mengakomodir semuanya Puskesmas Bab ( II.1.3) mengakomodir semuanya Puskesmas untuk
kepentingan orang dengan mengadakan pengaturan
disabilitas, anak2, dan usila ruang

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
Notulen pertemuan Nama Pertemuan : Pembahasan Hasil Audit Internal Pertama

Tahun 2016
Tanggal : 1 September 2016 Pukul : 11.00 s.d selesai
Susunan acara 1. Pembukaan
2. Penyampaian hasil audit internal upaya yang diaudit dari
masing-masing anggota audit internal beserta kendala yang
dihadapi masing-masing dalam melakukan perbaikan
3. Penutup
Notulen sebelumnya 1. Penyampaian hasil audit internal upaya yang diaudit bulan .....
2. Membuat analisis, prioritas masalah dan rencana tindak lanjut
hasil audit
3. Membuat laporan hasil audit
Uraian kegiatan 1. Pembukaan oleh Ketua tim audit
Pembukaan dengan bacaan basmalah bersama
2. Penyampaian hasil monitoring tindak lanjut dan kendala yang
dihadapi masing-masing unit.
a. Hasil monitoring tindak lanjut UKP
b. Hasil monitoring tindak lanjut UKM
c. Hasil monitoring tindak lanjut Admen
d. Penutupan
Setelah ketua tim mutu menghimpun hasil monitoring dan
kendala tindak lanjut perbaikan dari semua upaya, kemudian
semua tim audit menyusun dalam format yang telah
disepakati. Setelah tersusun laporan tindak lanjut, ketua tim
audit menutup rapat dengan bacaan hamdalah dan doa
penutup majelis
Kesimpulan Tindak lanjut / perbaikan ada yang sudah dilaksanakan di masing-
masing upaya sesuai kemampuan sumber daya yang ada dengan
berbagai kendala yang dialami masing-masing upaya
Rekomendasi  Hasil rapat tim audit hari ini akan disampaikan di rapat tinjauan
manajemen tanggal.........16 September 2016....
 Semua tim audit internal harap hadir dalam rapat tinjauan
managemen
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
Lampiran Ringkasan Hasil Audit Internal
No UPAYA HASIL AUDIT

1 UKP Tidak ada ruangan untuk proses Triase
2 UKM  Belum ada evaluasi kegiatan orientasi oleh Kepala
Puskesmas
3 Admen  Tidak ada jalur evakuasi
 Pengaturan ruang belum mengakomodir semuanya
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
DAFTAR HADIR RAPAT AUDIT INTERNAL

TANGGAL ...1 september 2016..........
NO NAMA TIM AUDIT JABATAN TANDA TANGAN

1 Sri Wijayanti Ketua Audit 1
Internal
2 Hanik MZ Sekretaris 2
3 Dr Wahyu Basuki Anggota 3
4 Didik Murdiyanto Anggota 4
5 Sri Utami Anggota 5
6 Siti Chalimah Anggota 6
7 Nina Anggota 7
8 Riza Anjarwati Anggota 8
9 Ika Oktaviana Anggota 9
10 Siti ambaryanti 10
Anggota
DINAS KESEHATAN
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai berlaku : 25 Mei 2016
Halaman :
TANDA TERIMA DISEMINASI HASIL AUDIT INTERNAL

Tanggal 25 September 2016
N TANDA TANGAN
UNIT YANG DIAUDIT TANGGAL TERIMA NAMA PENERIMA KET
O PENERIMA
1 Pelayanan Laboratorium
Manajemen keamanan lingkungan
2
3 Unit Obat
4 Poli UGD
5 Poli Gigi
6 Poli Umum
7 Poli KIA
8 Poli KB
9 Unit Obat
N TANDA TANGAN
UNIT YANG DIAUDIT TANGGAL TERIMA NAMA PENERIMA KET
O PENERIMA
10 Unit pendaftaran
11 Tim Admen
12 UKM Kesehatan Ibu dan Anak
13 UKM P2P
14 UKM Gizi
15 UKM Kesling
16 UKM Promkes
DINAS KESEHATAN
RINGKASAN TEMUAN AUDIT, TINDAK LANJUT dan KENDALA DALAM PERBAIKAN
Unit yang diperiksa : Manajemen Keamanan Lingkungan

Tanggal Pemeriksaan : 29 Agustus 2016
N Tanggal Perbaikan
Uraian Ketidaksesuaian Tindak lanjut / upaya perbaikan Kendala yang dihadapi saat perbaikan
o / Kegiatan
1 Belum dilakukan pemantauan, November 2016 Membuat dokumen tertulis Kepatuhan petugas dalam pencatatan kurang
evaluasi, dan tindak lanjut thd pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan
berbahaya.
DINAS KESEHATAN
Unit yang diperiksa : Tim Admen

N Tanggal Perbaikan
o / Kegiatan
1 Jalur evakuasi belum terpasang September 2016 Memasang jalur evakuasi
2 Pengaturan ruang belum 2017 Mengusulkan kepada Kepala Perlu koordinasi dengan pihak terkait dan
mengakomodasi kepentingan orang Puskesmas untuk mengadakan lintas sektor
dengan disabilitas,anak2 dan usila pengaturan ruang agar bias
mengakomodir kepentingan orang
dengan disabilitas,anak2,usila
DINAS KESEHATAN
Unit yang diperiksa : UKP Poli Gigi

N Tanggal Perbaikan
o / Kegiatan
1 Program keselamatan pasien belum November 2016 Membuat perencanaan,pelaporan, Jumlah pasien poli gigi yang banyak sehingga
direncanakan, dilaksanakan, analisis,evaluasi,RTL dan waktu banyak untuk pelayanan pasien
didokumentasikan TL,KTD,KPC,KNC,KTC
DINAS KESEHATAN
Unit yang diperiksa : UKP Poli KB

N Tanggal Perbaikan
o / Kegiatan
1 Belum ada kerjasama dengan Desember 2016 Mengusulkan kerjasama dengan Koordinasi dengan pihak lain atau lintas sektor
sarana kesehatan lainnya sarana kesehatan lainnya kepada
Kepala Puskesmas
DINAS KESEHATAN
Unit yang diperiksa : UKP Poli UGD

N Tanggal Perbaikan
o / Kegiatan
1 Petugas gawat darurat belum Tahun 2017 Mengusulkan ruangan khusus untuk Membuat usulan kepada Dinas Kesehatan
melakukan proses Triase triase
DINAS KESEHATAN
Unit yang diperiksa : Unit Pendaftaran

N Tanggal Perbaikan
o / Kegiatan
1 Belum tersedianya daftar jenis jenis Nov 2016 Membuat daftar jenis jenis pelayanan
pelayanan di puskesmas
DINAS KESEHATAN
Unit yang diperiksa : Unit Imunisasi

N Tanggal Perbaikan
o / Kegiatan
1 Setiap tindakan imunisasi belum Sept 2016 Melengkapi inform consent Komitmen petugas kurang
diinform consent
2 Petugas belum tertib menggunakan September 2016 Tertib penggunaan APD Kepatuhan petugas dalam penggunaan APD
APD kurang
3 Tenaga yang memberikan Mengusulkan pelatihan Tidak setiap saat pelatihan ada
pelayanan imunisasi belum sesuai Mengikuti pelatihan
dengan standart kompetensi
DINAS KESEHATAN
Unit yang diperiksa : UKP Poli Umum

N Tanggal Perbaikan
o / Kegiatan
1 Prosedur dan pedoman pelayanan Sept 2016 Melengkapi SOP prosedur dan
klinis belum lengkap pelayanan klinis
2 Petugas tidak tertib memakai APD September 2016 Petugas tertib menggunakan APD Banyaknya jumlah pasien yang berkunjung
sehingga membuat petugas kurang telaten
DINAS KESEHATAN
Unit yang diperiksa : UKP Poli KIA

N Tanggal Perbaikan
o / Kegiatan
1 Belum ada kerjasama dengan Des 2016 Mengusulkan kepada Kepala Belum ada perencanaan untuk membuat
sarana kesehatan lainnya untuk Puskesmas untuk membuat kerjasama perjanjian kerjasama
rujukan dengan sarana kesehatan lainnya
2 Dalam melakukan tindakan medis September 2016 Melengkapi inform consent Komitmen petugas dalam melengkapi inform
belum semuanya ada inform consent
consent
3 Program keselamatan pasien belum Nov 2016 Membuat dokumentasi tertulis Keterbatasan kemampuan petugas
direncanakan, dilaksanakan, dan
didokumentasikan
DINAS KESEHATAN
Unit yang diperiksa : Unit Laboratorium

N Tanggal Perbaikan
o / Kegiatan
1 Pelaporan hasil lab yang kritis Sept 2016 Membuat SOP pelaporan hasil lab Jumlah pasien yang banyak dan petugas yang
belum sesuai dengan prosedur yang kritis terbatas shg waktu banyak untuk pelayanan
ditetapkan pasien
2 Pengendalian Mutu dilaborat belum Sept 2016 Segera melakukan PMI Kendala pada control Norma darah
semuanya dilakukan sesuai
ketaatan

Hasil Audit Internal 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hasil Audit Internal 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2016

Kepala UPT Puskesmas Terminal Ketua Tim Mutu

dr. Sri Wurjani

JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2017

RENCANA AUDIT (AUDIT PLAN)

PROSES/KEGIATAN YANG STANDAR/KRITERIA YANG TANGGAL/WAKTU TANGGAL/WAKTU

Nama unit yang diaudit : Manajemen Keamanan Lingkungan

Nama unit yang diaudit : Unit Obat

Nama unit yang diaudit : Poli gigi

Nama unit yang diaudit : Poli umum

Nama unit yang diaudit : Poli KB

Nama unit yang diaudit : Poli Imunisasi

Nama unit yang diaudit : Unit Pendaftaran

Nama unit yang diaudit : Unit Gawat Darurat ( UGD )

Nama unit yang diaudit : Pokja Admen

Nama unit yang diaudit : Unit Imunisasi

Nama unit yang diaudit : Poli KIA

Nama unit yang diaudit : Pokja UKM (Promkes)

Nama unit yang diaudit : Pokja UKM (Kesling)

Nama unit yang diaudit : Pokja UKM (Gizi)

Nama unit yang diaudit : Pokja UKM (KIA)

Nama unit yang diaudit : Pokja UKM (P2P)

Nama Pertemuan : Penyusunan Format Audit Internal Tahun 2016

Daftar Hadir (Terlampir)

DAFTAR HADIR RAPAT PENDAMPINGAN

N NAMA TIM AUDIT JABATAN TANDA TANGAN

DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN PENGURUS

N NAMA TIM AUDIT JABATAN TANDA TANGAN

PROGRAM KERJA TIM AUDIT INTERNAL

3. ANALISIS DATA AUDIT

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee

Notulen pertemuan Nama Pertemuan : Pembahasan Hasil Audit Internal Pertama