Indramayu,

Perihal : Permohonan Surat Izin Pendirian Program Kepada Yth

atau Satuan Pendidikan Bupati Kabupaten Indramayu
c.q Kepala Dinas Penenaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Indramayu
di
INDRAMAYU

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan Surat Izin Pendirian Program atau Satuan Pendidikan :

1. Nama Pemohon/ Penanggung Jawab :

2. Nomor KTP :
3. Alamat :
4. No.Handphone :
5. Email *wajib diisi :
6. Jabatan :
7. Nama Sekolah :
8. Alamat Sekolah :
9. No.Telepon :

Dengan ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat permohonan bermaterai Rp 10.000,-

2. NPWP Badan Hukum
3. Akta pendirian badan hukum
4. KTP Pemohon/Penanggung Jawab
5. Nomor Induk Berusaha
6. Izin lokasi
7. IMB Bukti kepemilikan / status tanah
8. Proposal teknis yang terdiri dari :
a. Profil sekolah
b. Surat dukungan / tidak keberatan dari warga sekitar sekolah ( minimal 20
orang/warga, di tanda tangani dan dilengkapi dengan FC KTP ( diketahui oleh ketua
RT / RW , lurah /kepala desa dan Camat )
c. Dst ( Disesuaikan dengan arahan dati tim teknis Dinas Pendidikan Kabupaten
Indramayu
9. Rekomendasi dari Dinas Pendidikan Kabupaten Indramayu
10. Surat pernyataan akan menaati perundang – undangan yang berlaku bermaterai
11. Daftar guru dan kualifikasi pendidikan dilengkapi dengan FC ijazah berserta uraian tugasnya
12. Program kerja sekolah/yayasan untuk jangka pendek,menengah dan jangka panjang
13. Surat pernyataan tidak akan /sedang menempati fasilitas pemerintah, rumah kantor, rumah
toko, dan tiak berada pada lingkungan pusat keramaian atau lahan bermasalah
14. Surat pernyataan kepala sekolah bermaterai yang menyatakan sanggup melaksanakan jam
belajar di pagi hari
15. Surat pernyataan kesanggupan oleh Kepala Sekolah untuk melaksanakan kurikulum
16. Surat Pernyataan keabsahan dokumen bermateri Rp. 10.000,-

Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan
bersedia untuk dicabut izin yang telah diterbitkan dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang – undangan yang berlaku.

Hormat saya

Materai
Tandatangan

Pemohon