UNIVERSITAS YARSI

FAKULTAS KEDOKTERAN

Formulir registrasi Tahun 2021/2022 Semester ...- Ganjil

DATA MAHASISWA

NPM : 1 1 0 2 0 1 8 0 4 8

Nama : RA I H A N R A HM A T A Z Z A H I R

Tempat/Tanggal Lahir : SURABAYA/24 JANUARI2001

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM

Alamat Mahasiswa : Jln. Kesumba Dalam No 15 Kec Lowokwaru Kota Malang

Nomor Telepon/HP : 087777230670

Asal SMA/SMU : SMA BRAWIJAYA SMART
SCHOOL
Alamat SMA/SMU : J l n . C i p a y u n g N o 1 0 . K o t a
Malang

Tanggal lulus SMA/SMU : 3 M e i 2 0 1 8

DATA ORANG TUA

Nama Orang Tua : A n a n d a R a t n a K u s u m a

Alamat Orang Tua : J l n . K e s u m b a D a l a m N o 1 5 K e c . L o w o k w a r u , K o t a M a l an g

Telepon Rumah/Kantor/HP : 087885985454
Pekerjaan : Wirausaha

Jabatan : P e m i l i k

DATA WALI DI JAKARTA

Nama Wali : R a k h m a t B u d i m a n T a u f a n i

Alamat Wali : Jln Warga 1A

Telepon Rumah/Kantor/HP : 0811868011

PEMBIMBING AKADEMIK
Jakarta, 19 Desember 2021
Mahasiswa ybs.

ttd
dr. Dini Widianti, M. Kes Raihan Rahmat Azzahir

Pernyataan:
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya serahkan adalah benar dan merupakan data yang terbaru.
medinfo.yarsi.ac.id/print/cetak1.php 1/1