LAPORAN B

INFEKSI MENULAR

UPK : Bulan :
Kabupaten /
Kota : Tahun :
Provinsi :

LAKI - LAKI
No VARIABEL <1 .1-14 15-19 20-24 25-49
1 Jumlah kunjungan layanan IMS 0 0 0 0 0
2 Jumlah pasien baru yang berkunjung 0 0 0 0 0
3 Jumlah pasien lama yang berkunjung 0 0 0 0 0
4 Jumlah pasien IMS yang ditemukan 0 0 0 0 0
5 Jumlah pasien IMS yang diobati 0 0 0 0 0
6 Jumlah kasus IMS yang ditemukan
7 Jumlah kasus IMS yang diobati 0 0 0 0 0
8 Jumlah pasien yang di tes sifilis 0 0 0 0 0
9 Jumlah kasus sifilis yang diobati
10 Jumlah orang yang diberi kondom 0 0 0 0 0
11 Jumlah kondom yang didistribusikan 0 0 0 0 0
12 Jumlah pasien yang dirujuk ke layanan konseling dan
tes HIV 0 0 0 0 0
13 Jumlah bumil yang berkunjung pertama kali (K1) ke
ANC
14 Jumlah bumil yang berkunjung pertama kali (K1) ke
ANC dan di tes sifilis
15 Jumlah bumil yang sifilis
16 Jumlah bumil sifilis yang diobati
17 Jumlah orang baru yang berkunjung bulan ini yang
dirujuk oleh LSM 0 0 0 0 0
A PENDEKATAN SINDROM / KLINIS
1 Duh tubuh vagina
2 Duh tubuh uretra 0 0 0 0 0
3 Ulkus genital 0 0 0 0 0
4 Bubo inguinal 0 0 0 0 0
5 Penyakit radang panggul
6 Pembengkakan skrotum 0 0 0 0 0
7 Tumbuhan genital/vegetasi 0 0 0 0 0
8 Konjungtivitis neonatorum 0
9 Duh tubuh Anus
JUMLAH 0 0 0 0 0
B PENDEKATAN LABORATURIUM
1 Sifilis Dini 0 0 0 0 0
 2 sifilis Lanjut
3 Gonore 0 0 0 0 0
4 Urethritis Gonore 0 0 0 0 0
5 Urethritis non-GO 0 0 0 0 0
6 Servisitis/Proctitis 0 0 0 0 0
7 LGV 0 0 0 0 0
8 Trikomoniasis 0 0 0 0 0
9 Herpes Genital 0 0 0 0 0
10 Lain-lain (Kandidiasis, BV) 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0
KOTA SURABAYA, 30 Juli 2013
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK RSUD Dr. Mohamad
Soewandhie

..............................
NIP/NRPTT ............
 LAPORAN BULANAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)

- LAKI PEREMPUAN KELOMPOK RISIKO

>50 Jml <1 .1-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml TOTAL WPS PPS Waria LSL IDU Pasangan Risti
0 0 0 0 1 0 3 0 4 4 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 1 0 3 0 4 4 0 0 0 0 0 3

0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 3 0 4 4 0 0 0 0 0 3
OK RISIKO
Pelanggan PS Lain2 TOTAL
0 2 5
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 2 5

0 2 5

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 2 5