LAMPIRAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
PROGRAM STUDI KEBIDANAN METRO

INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Saya menyatakan (bersedia / tidak bersedia) diikut sertakan dalam penelitian yang
berjudul“Gambaran Pengetahuan Kesehatan Reproduksi Remaja dan Perilaku Seksual Pra
Nikah diSMA Negeri 1 Waway Karya Lampung Timur” saya percaya apa yang saya sampai
kan ini dijamin kerahasiannya.

Waway Karya,… ......... 2021

Peneliti Responden

MegaSriWahyuningsih
 KUESIONERPENELITIAN

Gambaran Pengetahuan Kesehatan Reproduksi

Remajadan Perilaku Seksual Pra Nikah di SMA Negeri
1WawayKarya Lampung Timur

A. Petunjuk
1. Jawablahpertanyaanberikutinidengancaramemberitandachecklist()padajawabanyan
gandaanggap benar, tepat dan sesuai.
2. Namaandasertaidentitas andatidakperluditulis.
3. Isilah kuesioner ini dengan sejujur-jujurnya sebab jawaban anda
terjaminkerahasiaannya.
4. Jawabanandatidakakanmempengaruhinilai andadannamabaiksekolah anda.
5. Jawabanandahanyaakandigunakanuntukkepentinganilmiahpenelitiansajadantidakaka
n disebarluaskan kemanapun.
6. Tidakdiperkenankanbertanyakepadateman,hanyadiperbolehkanbertanyakepadaorang
yangmembagikankuesioner.

B. DataIdentitasResponden/KarakteristikResponden
Nama :
Umur :
Kelas :
Jeniskelamin :

C. KuesionerPengetahuanKesehatanReproduksiRemaja
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Kesehatanreproduksiadalahkeadaansejahterafisik,m
ental,dansocialyangutuhdalamsegalahalyang
berkaitandenganfungsi,peranreproduksi.
2 Pubertasmerupakanperalihandarimasadewasa
kemasalansia.
3 Vaginamerupakansalahsatuorganreproduksi.
4 Tempatterjadinyapertemuanantaraseltelurdansel
spermadisebututerus
5 Ovarium adalah alat reproduksi wanita yang
berfungsimemproduksiseltelur.
6 Seorangperempuandapathamilhanyadengan
sekalimelakukanhubunganseksual.
7 Mimpibasahmerupakantandalain padaremaja
laki-lakibahwaremajatersebutmulaipubertas.
8 Tandapubertaspadaremajaperempuandiantaranyatu
mbuhrambutdisekitaralatkelaminatauketiakdan
payudaramulaimembesar.
9 Satu-satunya cara pemeliharaan
kesehatanreproduksiadalahmenjaga
kebersihanalatkelamin.
10 PenyakitsifilisdanAIDSmerupakankelompok
PMS(PenyakitMenularSeksual)karenabisaditularkan
melaluihubungan kelamin.
 NO PERTANYAAN BENAR SALAH
11 HIVmerupakan virusyang bisamelumpuhkan
kekebalantubuh.
12 AIDSpenyebabnyaadalahbakteridiudarabebas,sehin
ggakitatidakbolehbersentuhandengan
penderitaAIDS.
13 Oralseks(memasukanalatkelaminkedalammulut)
tidakakanmenularkanpenyakitmenularseksual.
14 HIV/AIDShanya ditularkan melalui hubungan
kelaminsaja.
15 Informasiyang baik dan benar tentang
HIV/AIDSbermanfaatuntukkesehatanremaja.

D. KuesionerPerilakuSeksualPraNikah
Berikantandasilang(X)padajawabanyangsesuaidengan kondisianda
1. Apakahandapernahberpegangantangandenganpasangananda?
a. Pernah
b. Tidakpernah

2. Apakahandapernahmerangkulpasangan anda?
a. Pernah
b. Tidakpernah

3. Apakahandapernahberpelukandenganpasangananda?
a. Pernah
b. Tidakpernah

4. Apakah andapernahmenciumpipipasangan anda?

a. Pernah
b. Tidakpernah

5. Apakah andapernahmenciumbibirpasangananda?
a. Pernah
b. Tidakpernah

6. Apakahandapernahmerabadada/alatkelaminpasangananda?
a. Pernah
b. Tidakpernah

7. Apakah anda pernah salingbersentuhan/menempelkanalatkelamin

denganmemakai/tanpamemakaipakaiandenganpasangan anda?
a. Pernah
b. Tidakpernah

8. Apakahandapernahmelakukanoralseksdenganpasangananda?
a. Pernah
b. Tidakpernah

9. Apakahandapernahsalingmenggesekkanalatkelamindenganpasangananda?
a. Pernah
 b. Tidakpernah

10. Apakahandapernahmelakukanhubunganseksualdenganpasangananda?
a. Pernah
b. Tidakpernah
Dokumentasi Kegiatan Penelitian Gambaran Pengetahuan Kesehatan
ReproduksiRemajadanPerilaku SeksualPra Nikah di SMA
Negeri1WawayKarya LampungTimur