FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

RSU SARI MUTIARA LUBUK PAKAM

TAHUN 2022

Ruangan : ICU
Tanggal :

Tgl No Jenis Tindakan Sarung Masker Hand Gaun / Kacamata/ Topi KET
tangan Hygiene celemek penutup wajah
1 Memandikan pasien
2 Vulva/ penis higiene
3 Menolong BAB
4 Menolong BAK
5 Oral hygiene
6 Pengisapan lendir
7 Pengambilan darah vena
8 Perawatan luka mayor/besar
9 Perawatan luka minor
10 Perawatan luka infeksius
11 Mengukur TTV
12 Melakukan penyuntikan
13 Pemasangan CVC line
14 Intubasi
15 Memasang infus
16 Memasang dower cateter
17 Lap meja, monitor, syring pump
18 Membersihkan peralatan habis pakai
19 Transportasi pasien
TOTAL
 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
RSU SARI MUTIARA LUBUK PAKAM
TAHUN 2022
Ruangan : ........................................
Tanggal : ........................................
Nama No Jenis Tindakan Hand Sarung Masker Gaun / Kacamata/ Topi Sepatu KET
Petugas Hygiene tangan celemek penutup wajah

TOTAL

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

RSU SARI MUTIARA LUBUK PAKAM
TAHUN 2022
Ruangan : ......................................
Tanggal : .......................................
Tgl No Jenis Tindakan Sarung Masker Hand Gaun / Kacamata/ Topi Sepatu KET
tangan Hygiene celemek penutup wajah

TOTAL