FORMULIR KEPATUHAN CUCI TANGAN

RSU SARI MUTIARA LUBUK PAKAM TAHUN 2022

FIVE MOMENT KEBERSIHAN TANGAN

ACTION
1. Sebelum menyentuh pasien - HR = Hand
Ruangan : ……………………………………. 2. Sebelum prosedur aseptic Rub
Auditor :…………….………………............ 3. Setelah prosedur atau menyentuh cairan atau produk darah - HW = Hand
4. Setelah menyentuh pasien Wash
5. Setelah menyentuh area sekitar pasien

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Staff Momen Action Glove Staff Momen Action Glove Staff Momen Action Glove
○1 □ HR ○ Memakai ○1 □ Rub ○ Memakai ○1 □ Rub ○ Memakai
○2 □ Dgn Air ○2 □ Dgn Air ○2 □ Dgn Air
□3 □ Tidak □ Melepas □3 □ Tidak □ Melepas □3 □ Tidak □ Melepas
□4 Dilakukan □4 Dilakukan □4 Dilakukan
□5 □5 □5
○1 □ Rub ○ Memakai ○1 □ Rub ○ Memakai ○1 □ Rub ○ Memakai
○2 □ Dgn Air ○2 □ Dgn Air ○2 □ Dgn Air
□3 □ Tidak □ Melepas □3 □ Tidak □ Melepas □3 □ Tidak □ Melepas
□4 Dilakukan □4 Dilakukan □4 Dilakukan
□5 □5 □5
○1 □ Rub ○ Memakai ○1 □ Rub ○ Memakai ○1 □ Rub ○ Memakai
○2 □ Dgn Air ○2 □ Dgn Air ○2 □ Dgn Air
□3 □ Tidak □ Melepas □3 □ Tidak □ Melepas □3 □ Tidak □ Melepas
□4 Dilakukan □4 Dilakukan □4 Dilakukan
□5 □5 □5
○1 □ Rub ○ Memakai ○1 □ Rub ○ Memakai ○1 □ Rub ○ Memakai
○2 □ Dgn Air ○2 □ Dgn Air ○2 □ Dgn Air
□3 □ Tidak □ Melepas □3 □ Tidak □ Melepas □3 □ Tidak □ Melepas
□4 Dilakukan □4 Dilakukan □4 Dilakukan
□5 □5 □5
○1 □ Rub ○ Memakai ○1 □ Rub ○ Memakai ○1 □ Rub ○ Memakai
○2 □ Dgn Air ○2 □ Dgn Air ○2 □ Dgn Air
□3 □ Tidak □ Melepas □3 □ Tidak □ Melepas □3 □ Tidak □ Melepas
□4 Dilakukan □4 Dilakukan □4 Dilakukan
□5 □5 □5
○1 □ Rub ○ Memakai ○1 □ Rub ○ Memakai ○1 □ Rub ○ Memakai
○2 □ Dgn Air ○2 □ Dgn Air ○2 □ Dgn Air
□3 □ Tidak □ Melepas □3 □ Tidak □ Melepas □3 □ Tidak □ Melepas
□4 Dilakukan □4 Dilakukan □4 Dilakukan
□5 □5 □5
○1 □ Rub ○ Memakai ○1 □ Rub ○ Memakai ○1 □ Rub ○ Memakai
○2 □ Dgn Air ○2 □ Dgn Air ○2 □ Dgn Air
□3 □ Tidak □ Melepas □3 □ Tidak □ Melepas □3 □ Tidak □ Melepas
□4 Dilakukan □4 Dilakukan □4 Dilakukan
□5 □5 □5
○1 □ Rub ○ Memakai ○1 □ Rub ○ Memakai ○1 □ Rub ○ Memakai
○2 □ Dgn Air ○2 □ Dgn Air ○2 □ Dgn Air
□3 □ Tidak □ Melepas □3 □ Tidak □ Melepas □3 □ Tidak □ Melepas
□4 Dilakukan □4 Dilakukan □4 Dilakukan
□5 □5 □5
○1 □ Rub ○ Memakai ○1 □ Rub ○ Memakai ○1 □ Rub ○ Memakai
○2 □ Dgn Air ○2 □ Dgn Air ○2 □ Dgn Air
□3 □ Tidak □ Melepas □3 □ Tidak □ Melepas □3 □ Tidak □ Melepas
□4 Dilakukan □4 Dilakukan □4 Dilakukan
□5 □5 □5