RUBRIK PENGISIAN STATUS PASIEN PROGRAM PROFESI DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MULUT (KLINIK ONLINE)

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS PADJADJARAN

Identitas Pasien Identitas Mahasiswa / Operator

Nama Pasien Nama
Usia Pria / Wanita NPM
Tanggal Semester
Diagnosis

SKOR
NO KEGIATAN YANG DINILAI KETERANGAN
0 1 2 3 4 5
PERSIAPAN
1 Persiapan diri : memakai APD Level 2 ( mahasiswa telah melakukan 0 1 2 3 4 5
teknik 6 langkah cuci tangan)
2 Kesiapan dan kelengkapan alat : (Menunjukkan dan memverbalkan) 0 1 2 3 4 5
- Kaca mulut 2 buah
- Pinset
- Probe
- Dental floss
- Interdental brush
- Tongue scrapper
3 Kesiapan dan kelengkapan bahan : 0 1 2 3 4 5
(Menunjukkan dan memverbalkan)
- cotton roll - Kassa steril
- cotton pellet - Cotton buds
- polybip - H2O2 3%
- obat kumur Chlorhexidine 0,2%
4 Membuat informed consent 0 1 2 3 4 5

ANAMNESIS
5 Melakukan anamnesis dengan menanyakan: 0 1 2 3 4 5
1. Jenis /karakteristik keluhan utama
2. Lokasi keluhan
3. Sejak kapan keluhan terjadi (onset)
4. Faktor pencetus keluhan
5. Perkembangan atau kronologis penyakit (untuk melihat adanya
kondisi akut/kronis/rekurensi)
6. Hal-hal yang memperparah keluhan
7. Hal-hal yang memperingan keluhan
8. Gejala lain yang menyertai
9. Riwayat pengobatan
10. Riwayat keluarga
11. Riwayat penyakit dan perawatan gigi sebelumnya
12. Riwayat Sosial dan kultural (termasuk hobi, kebiasaan, stress,
diet, kehidupan seksual, binatang peliharaan, dsb).
13. Keinginan pasien terhadap perawatan
6 Menanyakan riwayat penyakit sistemik pasien 0 1 2 3 4 5
1. Riwayat Alergi
2. Penyakit Jantung
3. Hipo/Hipertensi
4. Diabetes Melitus
5. Asma
6. Pencernaan
7. Ginjal
8. Hati
9. Kehamilan dan atau menyusui
10. Lain-lain
PEMERIKSAAN FISIK
7 Melakukan atau memverbalkan Pemeriksaan Vital Sign 0 1 2 3 4 5
1. Kesadaran
2. Tensi
3. Nadi
4. Suhu
5. Respirasi
8 Melakukan atau memverbalkan pemeriksaan Ekstra Oral 0 1 2 3 4 5
1. Wajah
2. Mata
3. Hidung
4. Bibir dan Sirkum Oral
5. Telinga
6. Temporo Mandibular Joint (TMJ)
Departemen Ilmu Penyakit Mulut FKG Unpad 2021
 RUBRIK PENGISIAN STATUS PASIEN PROGRAM PROFESI DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MULUT (KLINIK ONLINE)
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS PADJADJARAN

Identitas Pasien Identitas Mahasiswa / Operator

Nama Pasien Nama
Usia Pria / Wanita NPM
Tanggal Semester
Diagnosis

7. Kelenjar Ludah (Parotis)

8. Kelenjar limfe submandibula kiri dan kanan
9. Kelenjar limfe submental
10. Kelenjar limfe servikal
11. Kulit
9 Melakukan atau memverbalkan pemeriksaan Intra Oral 0 1 2 3 4 5
1. Instruksikan pasien untuk berkumur-kumur
2. Menilai Indeks Kebersihan Mulut (Green and Vermillion Indeks)
3. Mukosa labial
4. Mukosa bukal
5. Gingiva dan alveolar ridge
6. Palatum (durum dan molle)
7. Frenulum (bukalis atas dan bawah, labialis atas dan bawah,
lingualis)
8. Lidah bagian dorsal, ventral, dan lateral),
9. Dasar mulut (palpasi bimanual)
10. Tonsil
11. Odontogram
PEMERIKSAAN PENUNJANG
10 Menuliskan dan memverbalkan pemeriksaan penunjang yang 0 1 2 3 4 5
diperlukan
DIAGNOSIS
11 Menuliskan dan memverbalkan 0 1 2 3 4 5
1. Diagnosis
2. Differensial Diagnosis (DD)
3. Kode ICD 10
TERAPI
12 Menuliskan dan memverbalkan 0 1 2 3 4 5
1. Non-Farmakologis
(Komunikasi, Informasi, dan Edukasi)
2. Farmakologis
PROGNOSIS
13 Menuliskan dan memverbalkan Prognosis 0 1 2 3 4 5
(Baik=ad bonam, Buruk=ad malam, Meragukan=Dubia/Indubia)
DISKUSI
14 Penguasaan Materi 0 1 2 3 4 5

TOTAL SKOR (X)

TANDA TANGAN DOSEN
Skor Maksimal 14 x 5 = 70
NILAI = x x 100
70

Kesimpulan (Global performance) Lingkari salah satu

.............................................................................................................
KOMPETEN BELUM KOMPETEN
.............................................................................................................
(Jika Skor ≥ 49) (jika Skor < 49)
.............................................................................................................

Keterangan :
0 = prosedur tidak dilakukan sama sekali
1 = prosedur dilakukan sebagian, tetapi dengan cara yang salah
2 = prosedur dilakukan sebagian, dan cara sudah mendekati benar
3 = prosedur dilakukan sebagian, cara sudah benar
4 = semua prosedur dilakukan, tetapi cara masih harus diperbaiki
5 = semua prosedur dilakukan dengan tepat

Departemen Ilmu Penyakit Mulut FKG Unpad 2021