INSTALASI  

RADIOLOGI  KEDOKTERAN  GIGI  

RUMAH  SAKIT  GIGI  DAN  MULUT  UNIVERSITAS  PADJADJARAN  
Jalan  Sekeloa  Selatan  I  Bandung  40135  Telp  (022)  2533044  
 
 
LEMBAR  INTERPRETASI  HASIL  RADIOGRAF  PERIAPIKAL  

Kepada  Yth        :  <<Dokter  Pengkonsul>>   Instalasi         :  <<Instalasi>>  

DATA  PASIEN    
Nama  Pasien        :  Aditya  Febri   Usia       :  <<Usia>>  
No.  Medrek        :  <<No.Medrek>>   Jenis  Kelamin  :  <<Jenis  Kelamin>>  
Diagnosis  Klinis:  <<Diagnosis  Klinis>>  

                                                                                           

 
 
 
DATA  INTERPRETASI  
 
Elemen  Gigi       :  11,  21,  23    
Mahkota       :  
•   Gigi  11:  DBN    
•   Gigi  21:  Gambaran  mahkota  terlihat  patah  pada  makota  dari  ¼  mesial  ke  distal  gigi,  
fraktur  mencapai  dentin,  fraktur  elis  kelas  2  
•   Gigi  22:  DBN  
Akar         :  
•     Gigi  11:  1,  lurus,  terdapat  gambaran  radioopak  menyerupai  gutta  percha  pada  
saluran  akar  
•   Gigi  21:  1,  lurus,  terdapat  gambaran  radioopak  menyerupai  gutta  percha  pada  saluran  
akar  
•   Gigi  23:  1,  lurus,  DBN  
 
 
Ruang  Membran  Periodontal     :    
•   Gigi  11:  DBN  
•   Gigi  21:  membran  periodontal  terputus  putus  disepanjang  apikal  
•   Gigi  22:  DBN  
 
 
 
 
 
 
 

 
Design  by  @y  u  r  i  k  a  a  l  i  t  a
 INSTALASI  RADIOLOGI  KEDOKTERAN  GIGI  
RUMAH  SAKIT  GIGI  DAN  MULUT  UNIVERSITAS  PADJADJARAN  
Jalan  Sekeloa  Selatan  I  Bandung  40135  Telp  (022)  2533044  
 
 
 
Lamina  Dura        
•   Gigi  11:  Dalam  batas  normal  
•   Gigi  21:  lamina  dura  melebar  disepanjang  apikal  
•   Gigi  22:  Dalam  Batas  Normal  
   
 
 
   
 
Furkasi        
•   Gigi  11:  Tidak  ada  furkasi  
•   Gigi  21:  Tidak  ada  furkasi  
•   Gigi  22:  Tidak  ada  furkasi  
 
Periapikal        
•   Gigi  11:  Dalam  batas  normal  
•   Gigi  21:  Dalam  batas  normal  
•   Gigi  22  Dalam  Batas  Normal  
 
 
Kesan     :  Terdapat  kelainan  pada  mahkota  gigi,  membran  periodontal,  lamina  dura  pada  gigi  22  
 
 
Suspek  Radiodiagnosis   :  Fraktur  mahkota  gigi  elis  kelas  2  gigi  21  
           Periodontitis  Apikalis  Kronis  21  
             
 
Ratu  Sarisyamsiah  Nurhani  
160112190061  
Terima  Kasih  Atas  Kepercayaan  Sejawat,  
 
 
 
 
 
 
 drg.  dimas  satria  putra  
Tanggal  ACC:  5  Januari  2022  (shift  Pagi)  

 
Design  by  @y  u  r  i  k  a  a  l  i  t  a