INSTALASI RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT (RSGM)

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA
Jl. WACHID HASYIM No.65 KEDIRI
LEMBAR INTERPRETASI RADIOGRAF

Nomor : 1234567890 Tanggal Prosedur : 05 November 2021

Rekammedik Radiogfraf
Nama Pasien : Tn. X Usia : 32 Tahun
Alamat : Jln. Bahagia Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Klinis :-

Jenis Radiograf : Intraoral

Intra Oral : Periapikal Anterior RA
Elemen Gigi : Gigi 21

Evaluasi Mutu :

Evaluasi Mutu Foto

No Hasil Foto Pasien / Alasan Kegagalan Foto Checklist
Radiografis
Obyek tercakup dalam
Obyek (gigi 12,11,21,22) sudah tercakup dengan
radiograf sesuai dengan
1. pembuatan radiografi , gigi 12 sedikit terpotong
tujuan pembuatan
pada bagian distal
radiograf
Tidak ada tumpang tindih /
2. overlapping
Tidak ada tumpang tindih/overlapping
Distorsi minimal dan gambaran
3. jelas
Distorsi minimal dan gambaran jelas
Kontras, densitas, detail dan
Kontras, densitas, detail baik namun ketajaman kurang
4. ketajaman baik sesuai dengan
jelas
tujuan pembuatan radiograf
Kesalahan penempatan film (elemen gigi 12
5. Kesalahan foto
sedikit terpotong), underdeveloped
 INTERPRETASI

Elemen Gigi 21

Mahkota Terdapat gambaran radiopak berbatas jelas pada enamel, terdapat gambaran
radiolusen pada dentin

Akar Akar tunggal, saluran akar satu, dan tidak ada kelainan

Membran Terdapat pelebaran membran periodontal pada akar bagian mesial dan distal
Periodontal
Laminadura Terputusnya lamina dura pada akar periapikal
Alveolar Adanya penurunan puncak alveolar secara vertikal pada bagian distal
Crest
Furkasi Tidak ada/dalam batas normal

Periapikal Terdapat gambaran radiolusen dengan tepi sklerotik pada ujung apikal

Kesan: Pada bagian mahkota gigi 21 terdapat gambaran radiopak berbatas jelas pada bagian insisal,
melebarnya membran periodontal pada akar bagian mesial dan distal, terputusnya lamina dur, adanya
penurunan alveolar crest secara vertikal pada gig 21, terdapat gambaran radiolusen dengan tepi sklerotik pada
ujung apikal gig 21 berbatas jelas radipak yang meluas hingga akar gigi 21.
Suspek Radiodiagnosis : Kista Periapikal (Radikular)
Diagnosa Banding : Granuloma Periapikal

Mengetahui,
Dokter Penanggung Jawab

(drg. Ainin Nafilatus Soumil Fitriyah)

Nama : Tanty Fazriawati Ramdhiani

NIM : 40621061
Kelompok : Jumat, 05 November 2021
Instruktur : drg. Ainin Nafilatus Soumil Fitriyah