Nama : Bagas Ryan Suwanto

NIM : 20621007
Hari, Tanggal : Senin, 01 november 2021

INSTALASI RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT (RSGM)
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA
Jl. WACHID HASYIM No.65 KEDIRI

LEMBAR INTERPRETASI RADIOGRAF

Nomor : Tanggal Prosedur : 01-10-2021
Rekammedik Radiogfraf
Nama Pasien : Tn. Tx Usia : x
Alamat : Mojoroto Kediri Jenis Kelamin :
Diagnosa Klinis Pulpitis ireversible

Jenis Radiograf : Periapikal Intra Oral

Elemen Gigi : 27

Evaluasi Mutu :

Evaluasi Mutu Foto

No Hasil Foto Pasien / Alasan Kegagalan Foto Checklist
Radiografis
Obyek tercakup dalam
radiograf sesuai dengan
1. Gigi 27 tercakup dari mahkota hingga akar
tujuan
pembuatan radiograf
Tidak ada tumpang tindih
2. Tidak terdapat overlapping/tumpang tindih
/overlapping
Distorsi minimal dan
3. Distorsi minimal dan gambaran jelas
gambaran jelas
Kontras,densitas,detail dan
ketajaman baik sesuai
4. Kontras, densitas, detail, dan ketajaman baik
dengan tujuan pembuatan
radiograf
 5. Kesalahan foto Tidak terdapat kesalahan foto

INTERPRETASI
Elemen Gigi 27

Mahkota - Pada gigi 27 terdapat gambaran radiolusen pada disto oklusal mencapai
pulpa
Akar - Pada gigi 27 terdapat kelainan yaitu jumlah akar 1 dan 1 saluran akar yang
lurus

Membran - Pada gigi 27 melebar pada 1/3 apikal

Periodontal
Lamina - Pada gigi 27 lamina dura dalam batas normal
dura

Alveolar - Pada gigi 27 tidak ada penurunan alveolar crest / masih dalam batas
Crest normal

Furkasi - Pada gigi 27 Tidak dapat di interpretasi

Periapikal - Pada gigi 27 terdapat gambaran radiolusen berbatas diffuse dengan batas
tidak jelas dan tidak tegas, berukuran 0,5-1mm, berbentuk oval.
Kesan:
- Pada gigi 27 terdapat gambaran radiolusen pada disto oklusal mencapai pulpa, 27 terdapat
kelainan pada akar yaitu jumlah akar 1 dan 1 saluran akar yang lurus, membran periodontal
 melebar 1/3 apikal, lamina dura dalam batas normal, tidak ada penurunan alveolar crest / masih
dalam batas normal, furkasi tidak dapat di interpretasi, pada apikal gambaran radiolusen berbatas
diffuse dengan batas tidak jelas dan tidak tegas, berukuran 0,5-1mm, berbentuk oval.

Suspek Radiodiagnosis :
Granuloma disertai karies perforasi

Mengetahui,
Dokter Penanggung Jawab

(drg. Febry Ramadhani Saboe)