INSTALASI RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT (RSGM)

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA Jl.

WACHID HASYIM No.65 KEDIRI

Nama :
NIM :
Hari, Tanggal :
Sesi :

LEMBAR INTERPRETASI RADIOGRAF

Nomor Rekam Tanggal Prosedur medik :

Na a Pasien Usia :
Alamat Jenis Kelamin :
Jenis Radiograf :
Intraoral :
Elemen Gigi :

Evaluasi Mutu :
Evaluasi Mutu Foto
No Radiografis Hasil Foto Pasien / Alasan Kegagalan Foto Checklist
Obyek tercakup dalam
1 radiograf sesuai dengan
. tujuan pembuatan
radiograf
2 Tidak ada tumpang tindih
. /overlapping

Distorsi minimal dan

3. gambaran jelas
Kontras,densitas,detil dan
4 ketajaman baik sesuai dengan
. tujuan pembuatan radiograf
Kesalahan foto :
 INTERPRETASI

Elemen

Mahkota

Akar

Membran
Periodontal

LaminaDura

Alveolar
Crest

Furkasi

Periapikal

Kesan :

Suspek Radiodiagnosis :

Mengetahui,

Dokter Penanggung Jawab

( .)