INSTALASI RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT (RSGM)

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA Jl.

WACHID HASYIM No.65 KEDIRI

Nama :
NIM :
Hari, Tanggal :
Sesi :

LEMBAR INTERPRETASI RADIOGRAF

Nomor Rekam Tanggal Prosedur medik :

Na a Pasien Usia :
Alamat Jenis Kelamin :
Jenis Radiograf :
Intraoral :
Elemen Gigi :

Evaluasi Mutu :
Evaluasi Mutu Foto
No Radiografis Hasil Foto Pasien / Alasan Kegagalan Foto Checklist
Obyek tercakup dalam
1 radiograf sesuai dengan
. tujuan pembuatan
a. Gigi anterior-posterior
kedua sisi
b. lengkung gigi rahang
c. Batas kortikal Inferior
d. Palatum / dasar mulut
2 Tidak ada tumpang tindih
. /overlapping

3. Distorsi minimal dan

. Gambaran jelas
Kontras,densitas,detil dan
4 ketajaman baik sesuai dengan
. tujuan pembuatan radiograf
Kesalahan foto :
 INTERPRET ASI

Kesan :

Suspek Radiodiagnosis :

Mengetahui,

Dokter Penanggung Jawab

( .)