Nama : Ida Ayu Mas Harinam Andyaksa

NIM :-
Hari, Tanggal: Selasa, Sesi 1

INSTALASI RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT (RSGM)
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA
Jl. WACHID HASYIM No.65 KEDIRI

LEMBAR INTERPRETASI RADIOGRAF

Nomor : Tanggal Prosedur : 23-03-2021
Rekammedik Radiogfraf
Nama Pasien : Tn. X Usia : X
Alamat : Penanggungan Kediri Jenis Kelamin :
Diagnosa Klinis

Jenis Radiograf : Periapikal Intra Oral

Elemen Gigi : 41

Evaluasi Mutu :

Evaluasi Mutu Foto

No Hasil Foto Pasien / Alasan Kegagalan Foto Checklist
Radiografis
Obyek tercakup dalam
Obyek yang tercakup mahkota hingga akar
radiograf sesuai dengan
1. terlihat sepenuhnya dari gigi mahkota hingga
tujuan
akar, foto berada di tengah film
pembuatan radiograf
Tidak ada tumpang
2. Tidak terdapat overlapping
tindih /overlapping
Distorsi minimal dan
3. Distorsi minimal dan gambaran jelas
gambaran jelas
4. Kontras,densitas,detail dan Kontras, densitas, detail, dan ketajaman baik
 ketajaman baik sesuai
dengan tujuan pembuatan
radiograf
5. Kesalahan foto Tidak terdapat kesalahan foto
INTERPRETASI
Elemen Gigi 41

Mahkota - Terdapat gambaran radiolusen pada sisi mesial gigi 41 pada CEJ
(Cementoenamel junction)
Akar - Satu saluran akar, bentuk akar lurus, saluran akar terlihat gambaran
radiolusen pada saluran akar terlihat jelas
Membran - Gigi 41 terdapat pelebaran membrane periodontal dari 1/3 cementoenamel
Periodontal junction
Lamina - Gigi 41 lamina dura hilang di sisi distal gigi 41 dari 1/3 tulang alveolar
dura crest hingga 1/3 akar

Alveolar - Antara gigi 31 dan 41 serta 41 dan 42 terjadi penurunan alveolar crest dari
Crest 1/3 cementoenamel junction

Furkasi - Tidak dapat diintrepetasikan

Periapikal - Terdapat gambaran radiologi batas normal

Kesan:
- Pada gigi 41 terdapat radiolusen pada sisi mesial gigi bagian CEJ (cementoenamel junction) dan
hilangnya lamina dura di sisi distal gigi 41 dari 1/3 tulang alveolar crest dan penurunan tulang
alveolar dari 1/3 cemento enamel junction diantara gigi 41 dan 42 serta diantara gigi 41 dan 31
Suspek Radiodiagnosis :
Periodontitis kronis pada gigi 41

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab

(drg. Febry Ramadhani)