NAMA : Yudin Bella Almira

NIM : 40620147

INSTALASI RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT (RSGM)

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA
Jl. WACHID HASYIM No.65 KEDIRI

LEMBAR INTERPRETASI RADIOGRAF

Nomor : 001 Tanggal Prosedur 13 april 2021

Rekammedik Radiogfraf
Nama Pasien :x Usia :
Alamat : xx Jenis Kelamin :
Diagnosa Klinis : PULPITIS IRIVERISIBLE

Jenis Radiograf : Periapikal Anterior RA

Elemen Gigi : 11,21

Evaluasi Mutu :

Evaluasi Mutu Foto Checklis

No Hasil Foto Pasien / Alasan Kegagalan Foto
Radiografis t
Obyek tercakup dalam
Objek foto (gigi 11 dan gigi 21) berada pada
radiograf sesuai dengan
1. tengah film dan tercakup dari oklusal sampai
tujuan
apical
pembuatan radiograf
Tidak ada tumpang
2. Tidak ada tumpang tindih / overlapping
tindih /overlapping
Distorsi minimal dan
3. Tidak ada ditorsi dan gambaran jelas
gambaran jelas
4. Kontras,densitas,detil dan -Kontras: baik
ketajaman baik sesuai
dengan tujuan pembuatan -Densitas : kurang baik
radiograf
 -Detil : baik

ketajaman : baik
5. Kesalahan foto -

INTERPRETASI

Elemen Gigi 11 dan 21

Mahkota 11 : mahkota dalam batas normal

21 : Terdapat gambaran radiolusen pada sisi distal, enamel dentin dan ruang
pulpa tidak ada perbedaan ( radiopak )
Akar 21 : tidak ada kelainan, saluran akar tunggal
11 : tidak ada kelainan, saluran akar tunggal
Membran 11 : tidak ada kelainan / tidak ada pelebaran membran periodontal
Periodontal
21 : terdapat pelebaran membrane periontal sepanjang sisi mesial akar gigi 21

Laminadura 11 : tidak ada kelainan

21 : lamina dura terputus pada bagian distal di 1/3 apikal gigi 21

Alveolar 21 : tidak ada penurunana alveolar cest

Crest 11 : tidak ada penurunana alveolar cest

Furkasi 21 : - (tidak terdapat bifurkasi)

11 : -(tidak terdapat bifurkasi)

Periapikal 11 : tidak terdapat kelaian

21 : terdapat gambaran radiolusen pada apikal gigi 21 dengan batas jelas dengan
diameter kurang dari 1cm

Kesan:
Terdapat gambaran radiolusen pada mahkota bagian distal gigi 21, terdapat pelebaran membran
periontal sepanjang mesial akar gigi 21 dan Terdapat gambaran radiolusen berbatas jelas dan
tegas pada apikal gigi 21 dengan diameter lebih dari 1 cm,
Suspek Radiodiagnosis :
Kista radikular
Mengetahui,

Dokter Penanggungjawab

(drg ainin )