INSTALASI RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT (RSGM)

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA Jl.

WACHID HASYIM No.65 KEDIRI

Nama: Tiara Adelina

Nim: 40621062

LEMBAR INTERPRETASI RADIOGRAF

Nomor Rekam : Tanggal Prosedur medik : 17 Maret 2022

123456

Nama Pasien : Usia : 21 Thn

Nona Fina
Alamat Jenis Kelamin : Perempuan
;Jln.Cempedak
RT 11
Jenis Radiograf : Intraoral
Intraoral :Oklusal
Elemen Gigi : Gigi 11, 12, 13, 14, 21, 22, 23, 24

Evaluasi Mutu :

Evaluasi Mutu Foto

No Radiografis Hasil Foto Pasien / Alasan Kegagalan Foto Checklist
Obyek tercakup dalam Obyek yang tercakup baik, Terlihat gambaran oklusal
1 radiograf sesuai dengan sampai dengan apical dan jaringan periodontal, serta
. tujuan pembuatan elemen gigi yang terlihat 11, 12, 13, 14, 21, 22, 23, 24
a. Gigi anterior-posterior
kedua sisi
b. lengkung gigi rahang
c. Batas kortikal Inferior
d. Palatum / dasar mulut
2 Tidak ada tumpang tindih Tidak ada terdapat tumpang tindih / overlapping
. /overlapping

3. Distorsi minimal dan Distorsi Horizontal dan gambaran jelas

. Gambaran jelas
Kontras,densitas,detil dan Kontas baik, Densitas baik, Detail dan ketajaman jelas
4 ketajaman baik sesuai dengan
. tujuan pembuatan radiograf
Kesalahan foto : Adanya Cone cutting akibat tidak tepatnya arah cone sinar yang
datang terhadap film
 INTERPRETASI

Elemen Gigi 11,12,13,14,21,22,23,24

Mahkota Pada gigi 11,12,14,21,22,24 terlihat gambaran mahkota perbedaan antara enamel dan
dentin. Pada gigi 13 dan 23 terlihat mahkota yang belum erupsi yang dikelilingi oleh lesi,
dengan gambaran :
1. Gambaran lesi radiolusen
2. Bentuk bulat atau oval
3. Mengelilingi mahkota gigi 13 dan 23
4. Berukuran ±2-3cm
5. Tampak radiolusen
6. Berbatas radiopak
7. Lesi mengenai periapikal gigi 12 dan 22

Akar Pada gigi 11,12,13,21,22,23 telihat akar satu dan lurus, sedangkan pada gigi 14 dan 24
akar gigi tidak terlihat sehingga tidak dapat di interpretasikan.
Membran Pada gigi 11,12,21,22 normal, sedangkan pada eleman gigi 13,14, 24 tidak dapat di
Periodontal interpretasikan
Laminadura Pada gigi 11 dan 21 lamina dura normal Pada gigi 12 dan 22 lamina dura terputus pada
daerah periapikal sedangkan pada eleman gigi 13,14, 24 tidak dapat di interpretasikan
Alveolar Crest Pada gigi 11,12,13,14,21,22,23,24 dalam batas normal

Furkasi Pada gigi 11,12,13,14,21,22,23,24 tidak dapat di interpretasikan

Periapikal Pada gigi 12 dan 22 terdapat keterlibatan lesi dari gigi 13 dn 23 , Pada gigi 21 tidak
terdapat kelainan sedangkan pada eleman gigi 13,14, 24 tidak dapat di interpretasikan
Kesan : Pada gigi 13 dan 23 terlihat belum erupsi karena adanya impaksi Klas I, disertai adanya lesi yang
mengelilingi bagian mahkota, dengan gamabran lesi radiolusen, berukuran ±2-3cm, tampak radiolusen, batas
radiopak, dan mengenai daerah periapikal gigi 12 dan 22
Suspek Radiodiagnosis : Impkasi Klas I disetai adanya kista dentigerous pada gigi 13 dan 23

Mengetahui,
Dokter Penanggung Jawab

(drg. Adi Nungraho Habibie)