LEMBAR INTERPRETASI HASIL FOTO RONTGEN

Kepada Yth. : T.S. : Tanggal :

No. Pendaftaran : Umur : Tahun
Nama Pasien : Jenis kelamin :
Diagnosa Klinis : Alamat :

Jenis Radiograf
Intra Oral : Bisectris / Paralel / Bitewing
Elemen Gigi : 45, 46, 47
Interpretasi,

Elemen
Mahkota radiopak di oklusal dari email hingga dentin pada gigi 47 dan dari email hingga atap
pulpa pada gigi 46,45

Akar akar divergent berjumlah dua pada gigi 46,47 dan satu lurus pada gigi 45

Membran menghilang di sepertiga apikal gigi 46

Laminadura menghilang di sepertiga apikal gigi 46

Alv Crest dalam batas normal

Furkasi dalam batas normal

Periapikal terdapat lesi radiolusen pada sepertiga apikal gigi 46 dengan batas tidak jelas dan
tidak tegas

Kesan terdapat kelainan pada mahkota gigi 45, 46, 47, pada membran, laminadura dan
periapikal gigi 46

Suspek abses periapikal

Radiodiagnosis :
 LEMBAR INTERPRETASI HASIL FOTO RONTGEN
Kepada Yth. : T.S. : Tanggal :
No. Pendaftaran : Umur : Tahun
Nama Pasien : Jenis kelamin :
Diagnosa Klinis : Alamat :

Jenis Radiograf
Intra Oral : Bisectris / Paralel / Bitewing
Elemen Gigi : 22, 23,
Interpretasi,

Elemen
Mahkota radiolusen dari email hingga atap pulpa pada gigi 22, dan 23

Akar satu, lurus, radiopak sepanjang saluran akar menyerupai bahan pengisi

Membran menghilang di sepertiga apikal

Laminadura menghilang di sepertiga apikal

Alv Crest dalam batas normal

Furkasi tidak ada

Periapikal terdapat lesi radiolusen dengan batas jelas dan tidak tegas pada gigi 22

Kesan terdapat kelainan pada mahkota gigi 22 dan 23, akar, membran, laminadura, dan
periapikal gigi 22
Suspek granuloma periapikal
Radiodiagnosis :
 LEMBAR INTERPRETASI HASIL FOTO RONTGEN
Kepada Yth. : T.S. : Tanggal :
No. Pendaftaran : Umur : Tahun
Nama Pasien : Jenis kelamin :
Diagnosa Klinis : Alamat :

Jenis Radiograf
Intra Oral : Bisectris / Paralel / Bitewing
Elemen Gigi : 45
Interpretasi,

Elemen
Mahkota radiolusen di distal dari enamel sampai dentin

Akar satu, lurus

Membran menghilang di sepertiga apikal

Laminadura menghilang di sepertiga apikal

Alv Crest dalam batas normal

Furkasi tidak ada furkasi

Periapikal lesi radiolusen dengan batas jelas dan tidak tegas

Kesan terdapat kelainan pada mahkota, membra, laminadura dan periapikal

Suspek granuloma periapikal

Radiodiagnosis :
 LEMBAR INTERPRETASI HASIL FOTO RONTGEN
Kepada Yth. : T.S. : Tanggal :
No. Pendaftaran : Umur : Tahun
Nama Pasien : Jenis kelamin :
Diagnosa Klinis : Alamat :
Jenis Radiograf
Intra Oral : Bisectris / Paralel / Bitewing
Elemen Gigi : 47
Interpretasi,

Elemen

Mahkota Radioopak di oklusal dari email hingga atap kamar pulpa

Akar Akar dua, konvergen

Membran Membran periodontal menghilang pada 1/3 apikal

Laminadura Laminadura menghilang pada 1/3 apikal

Alv Crest Resorbsi vertikal di mesial gigi 47

Furkasi Dalam batas normal

Periapikal Terdapat lesi radiolusen dengan batas jelas dan tegas di 1/3 apikal gigi 47

Kesan Terdapat tambalan di mahkota

Terdapat kelainan pada membran periodontal, laminadura, alveolar crest,
dan periapikal

Suspek Kista periapikal

Radiodiagnosis :
 LEMBAR INTERPRETASI HASIL FOTO RONTGEN
Kepada Yth. : T.S. : Tanggal :
No. Pendaftaran : Umur : Tahun
Nama Pasien : Jenis kelamin :
Diagnosa Klinis : Alamat :

Jenis Radiograf
Intra Oral : Bisectris / Paralel / Bitewing
Elemen Gigi : 45
Interpretasi,

Elemen

Mahkota Radiopak hampir di seluruh mahkota (email-pulpa) gigi 44, radiopak di

mesial, oklusal dan cej bagian distal gigi 45

Akar Akar satu, lurus, radiopak di distal akar gigi 45 dekat dengan cej

Membran Membran periodontal menghilang di 1/3 apikal

Laminadura Laminadura dalam batas normal

Alv Crest resorbsi horizontal di mesial gigi 44 dan 45

Furkasi Tidak dapat furkasi (dalam batas normal)

Periapikal terdapat lesi radiolusen dengan batas jelas dan tegas di 1/3 apikal gigi
 dengan diameter ± 5 mm.

Kesan Terdapat tambalan di mahkota dan kelainan membrane periodontal, alv

crest dan periapikal

Suspek Kista Periodontal lateral

Radiodiagnosis :
 LEMBAR INTERPRETASI HASIL FOTO RONTGEN
Kepada Yth. : T.S. : Tanggal :
No. Pendaftaran : Umur : Tahun
Nama Pasien : Jenis kelamin :
Diagnosa Klinis : Alamat :

Jenis Radiograf
Intra Oral : radiografi periapikal
Elemen Gigi : 11 21
Interpretasi,

Elemen

Mahkota Dalam keadaan normal

Akar Jumlah akar 1 dengan bentuk akar lurus dan terdapat radiolusen di 1/3
akar

Membran Membrane menghilang pada distal gigi 11

Laminadura Menghilang pada 1/3 gigi 11

Alv Crest
1. Resorbsi horizontal di antara gigi 11 21 ± 2 mm

Furkasi Dalam batas normal

Periapikal
1. Terdapat lesi radiolusen di 1/3 akar dengan batas jelas dan
tegas dengan diameter lesi ± 6mm

Kesan
1. Terdapat kelainan lesi di 1/3 akar pada gigi 11 dan 21,
resorbsi horizontal antara gigi 11 21 ± 2mm membrane dan
lamindura yang hilang pada distal gigi 11

Suspek
Radiodiagnosis :
kista nasopalatinal
 LEMBAR INTERPRETASI HASIL FOTO RONTGEN

Kepada Yth. : T.S. : Tanggal :

No. Pendaftaran : Umur : Tahun

Nama Pasien : Jenis kelamin :

Diagnosa Klinis : Alamat :

Jenis Radiograf
Intra Oral : Oklusal
Elemen Gigi : 17-27

Interpretasi :
Terdapat lesi radiolusen dengan batas jelas dan tegas di sekitar gigi 23-26; terdapat radiopak pada
mahkota 14-24

Kesan :
Terdapat kelainan tulang alveolar

Suspek Radiodiagnosis :
Kista nasolabial

Terimakasih atas kepercayaan sejawat.

Salam,

(drg. Vinny & drg. Muthia)