LEMBAR INTERPRETASI RADIOGRAF

Nomor : Tanggal Prosedur

Rekammedik Radiogfraf
Nama Pasien : Tn. K Usia : 30 th
Alamat : kediri Jenis Kelamin : laki -laki
Diagnosa Klinis : kista nasopalatine

Jenis Radiograf : Intra Oral

Intra Oral : Oklusal
Elemen Gigi : 11,12,13,21,22

Evaluasi Mutu :

Evaluasi Mutu Foto Checklis

No Hasil Foto Pasien / Alasan Kegagalan Foto
Radiografis t
Obyek tercakup dalam
Obyek tercakup dalam radiograf sesuai dengan
radiograf sesuai dengan
1. tujuan
tujuan
pembuatan radiograf
Tidak ada tumpang Tidak ada tumpang tindih/ overlaping
2.
tindih /overlaping
Terdapat distorsi vertikal sehingga objek terlihat
Distorsi minimal dan
3. lebih pendek
gambaran jelas
Kontras,densitas,detil dan
ketajaman baik sesuai Kontras, densitas, detil dan ketajaman baik
4.
dengan tujuan pembuatan
radiograf
Forshortening yang disebabkan kesalahan
5. Kesalahan foto
angulasi vertikal.
 INTERPRETASI

Elemen 11,12,13,21,22

Mahkota Pada gigi 11 pada bagian distal terdapat gambaran radiolusen dari enamel hingga
dentin.
Pada gigi 12 pada bagian mesial dan distal terdapat gambaran radiolusen dari
enamel hingga dentin
Pada gigi 13 terdapat gambaran radiopak dari enamel sampe ruang pulpa
Pada gigi 22 pada bagian mesial terdapat gambaran radiolusen dari enamel
hingga dentin
Akar Terlihat 1/3 akar dari servikal gigi 11,12,21,22

Membran Tidak dapat di interpretasikan

Periodontal
Laminadura Tidak dapat diinterpretasikan

Alveolar Tidak terdapat kelainan

Crest

Furkasi Tidak terdapat furkasi

Periapikal Terdapat gambaran radiolusen, berbentuk hati, berbatas jelas, meluas dari
periapikal gigi 11 sampe 21
Kesan: Terdapat kelainan pada mahkota sesuai dengan point yang menunjukkan kelainan secara
radiografi yang dijelaskan
Suspek radiodiagnosis :
Kista nasopalatin

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab

(..........drg. Deo Agusta.........)