NAMA : ALBIS’I FATINZAKI TSUROYYA

NIM : 40620076

INSTALASI RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT (RSGM)
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
Jl. WACHID HASYIM No.65 KEDIRI

LEMBAR INTERPRETASI RADIOGRAF

Nomor Rekammedik : Tanggal Prosedur

Radiogfraf
Nama Pasien : Usia :
Alamat : JenisKelamin :
Diagnosa Klinis :

JenisRadiograf : intraoral
Intra Oral : periapikal
ElemenGigi : 31 21

EvaluasiMutu :

No EvaluasiMutuFotoRadiografis HasilFotoPasien / AlasanKegagalanFoto Checklist

Obyektercakupdalamradiografse
Obyek gigi 31 tercakup dalam foto radiografi periapikal
1. suaidengantujuan
sesuai dengan tujuan pembuatan radiograf
pembuatanradiograf
Tidakadatumpangtindih
2. Tidak terdapat overlapping/tumpang tindih
/overlaping
Distorsi minimal
3. Tidak terdapat distorsi dan gambaran jelas
dangambaranjelas
Kontras,densitas,detildanketaja
Kontras baik, densitas baik, detail baik, dan ketajaman
4. manbaiksesuaidengantujuanpem
dentin baik
buatanradiograf
5. Kesalahanfoto -

Kesimpulan : Radiograf layak interpretasi

 INTERPRETASI

Elemen Gigi 31

Mahkota Terdapat gambaran radiopak tipis sisi kanan kiri menunjukkan email gigi, dan gambar radiolusen
lebar sebelah email menunjukkan dentin, dan tampak radiolusen kecil menunjukkan ruang
pulpa.
Akar Jumlah akar 1, saluran akar 1, lurus, tidak terdapat resorbsi akar

Membran Membran periodontal tampak jelas radiopak, Membran periodontal bagian mesial hilang pada
Periodontal 2/3 servikal tertutup gambaran radiolusen, terdapat pelebaran pada 1/3 apikal akar gigi
Laminadura Lamina dura pada bagian mesial 2/3 serikal akar terputus

Alveolar Crest Tidak terdapat penurunan alveolar crest

Furkasi Tidak terdapat furkasi

Periapikal Terdapat gambaran radiolusen pada bagian apikal gigi 31, berbentuk bulat sirkular,
diameter +/- 1cm, berbatas jelas

Kesan: Terdapat gambaran radiolusen pada bagian apikal gigi 31, berbentuk bulat sirkular, diameter +/- 1cm,
berbatas jelas. Membran periodontal tampak jelas radiopak, Membran periodontal bagian mesial hilang pada 2/3
servikal tertutup gambaran radiolusen, terdapat pelebaran pada 1/3 apikal akar gigi. Lamina dura pada bagian mesial 2/3
serikal akar terputus dan tidak terdapat penurunan alveolar crest.

Suspek Radiodiagnosis : Periapical cemento-oseous dysplasia

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab

(.......................................)