INSTALASI RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT (RSGM)

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA
Jl. WACHID HASYIM No.65 KEDIRI
LEMBAR INTERPRETASI RADIOGRAF

Nomor Rekam : 58 Tanggal Prosedur : 1-11-2022

medik Radiogfraf
Nama Pasien : An. Deni Usia : 50 Th
Alamat : Candra Kirana Kediri Jenis Kelamin :Laki laki
Diagnosa Klinis : Gigi 34, 35 : kista lateral periodontal

Jenis Radiograf : Intra Oral

Intra Oral : Periapikal
Elemen Gigi : 34, 35

Nama Operator : Devintha Sutra Narendraswari

Nim : 40622025

Nama Instruktur : Basma Rosandi Prakosa, drg., M.Si

Evaluasi Mutu :

Evaluasi Mutu Foto

No Hasil Foto Pasien / Alasan Kegagalan Foto Checklist
Radiografis
Obyek yang tercakup baik secara keseluruhan
Obyek tercakup dalam dari mahkota hingga akar terlihat sepenuhnya
radiograf sesuai dengan adalah gigi 35, 36
1.
tujuan Obyek sedikit terpotong pada bagian insisal
pembuatan radiograf namun akar tercakup baik adalah gigi 34

Tidak ada tumpang

2. Tidak terdapat overlapping
tindih /overlaping
Distorsi minimal dan
3. Distorsi minimal dan gambar cukup jelas
gambaran jelas
Kontras,densitas,detil dan
ketajaman baik sesuai
4. Kontras, densitas, detil dan ketajaman cukup
dengan tujuan pembuatan
radiograf
Tidak ditemukan kesalahan foto
5. Kesalahan foto

INTERPRETASI

Elemen Gigi 34, 35 mencakup mahkota hingga ke akar

Mahkota Pada mahkota gigi 34, 35 tampak gambaran radiopak berupa tumpatan,
gambaran radiopak pada dentin serta gambaran radiolusen sebagai ruang pulpa

Akar Pada gigi 34, 35 terdapat saluran akar tunggal, lurus dalam batas normal

Laminadura Pada gigi 34, 35 terputus-putus, terdapat gambaran radiopak pada sebagian
tulang alveolar

Membran Pada gigi 21 melebar, adanya gambaran radiolusen pada bagian lateral dan
Periodontal periapikal
- Pada gigi 22 dalam batas normal

Alveolar Pada gigi 34, 35 terdapat penurunan alveolar crest secara horizontal
Crest

Furkasi Pada gigi 34, 35 tidak terdapat furkasi

Periapikal Pada gigi 34 / 35 terdapat gambaran radiolusen berbentuk bulat, berbatas jelas,
Unilokuler, diameter 1cm, terletak diantara cervical margin dan apeks gigi
 sebelahnya.

radiolusen unilokular berbatas tegas terletak antara akar-akar gigi yang masih
vital
Kesan:
Pada gigi 34 / 35 terdapat gambaran radiolusen berbentuk bulat, berbatas jelas, Unilokuler, diameter
1cm, terletak diantara cervical margin dan apeks gigi sebelahnya.

Suspek Radiodiagnosis :
Gigi 44, 45 : kista lateral periodontal

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab

(Basma Rosandi Prakosa, drg., M.Si)