1

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MATERNITAS / OBSTETRI )

A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
d. Alamat : ……………………………………………….
e. Status perkawinan : ……………………………………………….
f. Agama : ……………………………………………….
g. Pendidikan : ……………………………………………….
h. Pekerjaan : ……………………………………………….
i. No. Register : ……………………………………………….
j. Tanggal MRS : ……………………………………………….
k. Tanggal Pengkajian : ……………………………………………….
l. Diagnosa Medis : ……………………………………………….

Biodata Penanggungjawab
a. Nama Suami : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Pendidikan : ……………………………………………….
d. Pekerjaan : ……………………………………………….
e. Alamat : ……………………………………………….

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
Alasan utama yang membuat pasien itu dibawa ke RS

b. Keluhan saat Pengkajian

Semua keluhan yang diasakan pasien saat perawat melakukan pengkajian (P,Q,R,S,T)
1. P = Provoking atau Paliatif : ……………………………………
2. Q = Quality                             : ……………………………………
3. R = Regio                                : ……………………………………
4. S = Severity                             : …………………………………..
5. T = Time                                  : …………………………………..
2. Riwayat Kebidanan Sekarang
a. Riwayat Antenatal/ Kehamilan
1. Hamil Yang ke berapa
2. Berapa usia kehamilan

1
 2

3. ANC (antenatal care):

⮚ Frekwensi
⮚ Periksa pada siapa
⮚ Hasil ANC
⮚ Terapi ANC
⮚ Vaksin TT
⮚ Keluhan trimester 1,2,3
b. Riwayat Intranatal/ Persalinan
1. Jenis persalinan (spontan/buatan)
2. Penolong persalinan
3. Proses persalinan (kala 1 (fase aktif dan laten), 2, 3)
4. Penyulit persalinan
c. Riwayat Post Natal / Nifas
1. Observasi 2 jam post partum (kala 4)
2. Observasi output cairan atau perdarahan dan lochea
3. Observasi kotraksi uterus (UC) dan TFU
4. Observasi ASI
d. Riwayat Bayi Baru Lahir
1. Jenis kelamin
2. BB, PJ, LL, LK
3. Kelainan congenital
4. Apgar 1 dan 5
3. Riwayat Kebidanan Masa Lalu
a. Riwayat Haid
1. Menarche
2. Siklus Menstruasi (teratur / tidak teratur), berapa hari?
3. Lama menstruasi
4. Volume darah
5. Keluhan saat menstruasi
6. HPHT
7. HPL
b. Riwayat Perkawinan
1. Status perkawinan
2. Usia saat menikah
3. Lama pernikahan
4. Perkawinan ke berapa
c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas BBL
Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas BBL
Anak Ke
1. Usia Spontan / 1. Perdarahan 1. Jenis kelamin
kehamilan Buatan post partum : 2. Px.Antropometri
2. Masalah normal / tidak 3. Hidup / Mati
kehamilan 2. ASI
3. Masalah saat
nifas

d. Riwayat KB

2
 3

1. Pernah memakai KB atau Tidak

2. Jenis Kontrasepsi yang dipakai
3. Lama pemakaian KB
4. Keluhan saat pemakaian KB
e. Kelainan Sistem Reproduksi
Adakah penyakit sistem reproduksi yang pernah diderita

4. Riwayat Kesehatan keluarga

Riwayat yg diderita oleh keluarga, baik penyakit menular atau menurun (penyakit dalam
dan organ reproduksi)

5. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

1. Kondisi emosi / perasaan klien
● Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira / marah )
● Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
● Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
● Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :……………………..
● Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :…………………
● Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual :
…………………

3. Tingkat Kecemasan Klien :

No Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi terhadap □ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk
Orang, ada reaksi
tempat,waktu
2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
3 Kemampuan □ Mampu □ Mampu   □Tidak mampu □Tdk
menyelesaikan dengan bantuan ada tanggapan
masalah
4 Proses Berfikir □ Mampu □ Kurang □Tidak mampu □Alur pikiran
berkonsentrasi mampu mengingat dan kacau
dan mengingat mengingat dan berkonsentrasi
dengan baik berkonsentrasi
5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

6. Pola pemeliharaan kesehatan

1. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :

No Pemenuhan Sebelum Sakit Saat Sakit

Makan/Minum
1. Jumlah / Waktu Pagi : …………… Pagi : ……………….

Siang : …………. Siang : ……………..

3
 4

Malam : ……….. Malam : …………….

Nasi : ………….. Nasi:……………………..

Lauk : ………….. Lauk: …………………….

2. Jenis
Sayur : …………. Sayur : …………………..

Minum : ……… Minum/ Infus : ………

Pantangan dan
3.
alergi

Kesulitan Makan
4.
/ Minum

Usaha-usaha
5. mengatasi
masalah

2. Pola Eliminasi

Pemenuhan
No Sebelum Sakit Saat Sakit
Eliminasi BAB /BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi : Pagi :
BAK: ............. BAK: .............

BAB: ............. BAB: ..............

Siang : Siang :

4
 5

BAK:............ BAK: ............

BAB:............ BAB: ............

Malam : Malam :
BAK: ........... BAK: ............

BAB: ............ BAB: .............

2 Warna
3 Bau
4 Konsistensi
5 Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi Masalah

3. Pola istirahat tidur

No Pemenuhan Istirahat Tidur Di Rumah Di Rumah Sakit
Pagi : ……….. Pagi : …………..

Siang : ……… Siang : ………..

1. Jumlah / Waktu

Malam : ……… Malam : ……….

2. Gangguan Tidur

Upaya Mengatasi
3.
Gangguan tidur

Hal Yang Memper-mudah

4.
Tidur

Hal Yang Memper-mudah

5.
bangun

4. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

Pemenuhan Personal
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
Frekuensi Mencuci
1
Rambut

2 Frekuensi Mandi

3 Frekuensi Gosok Gigi

5
 6

4 Keadaan Kuku

5. Aktivitas Lain

No Aktivitas Yang Dilakukan Di Rumah Di Rumah Sakit

7. Riwayat Sosial ekonomi

1. Latar belakang social dan budaya klien
Kegiatan kemasyarakatan :…………………………………………
Konflik social yang dialami klien :…………………………………
Orang dekat yang senantiasa siap membantu :………………………

2. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :………………………
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :…………………

8. Pemeriksaan Fisik

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

1. Tensi : ……………                                BB : …………………………..
2. Nadi : ……………                                 TB : …………………………..
3. RR : ………………
4. Suhu : ………………                             Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )

B. KEADAAN UMUM

PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / – ), Jaringan parut ( + / – ), hiperpigmentasi ( + / - ) dimana : .........

Warna Kulit : ……….........

Palpasi :   Tekstur (halus / kasar ),   Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ),   Struktur ( keriput /
tegang ), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), Nyeri tekan ( + / – ), pada daerah : …………..

2. Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau (+ / - ), Rontok ( + / – ), Warna : …………....

3. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi:

6
 7

Warna : ……….......

Bentuk : …………..

Kebersihan : …………

CRT : < dari 2 detik / > dari 2 detik

4. Keluhan lain yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Pemeriksaan Kulit :
…………………………………………………................................................................

PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
⮚ Inspeksi :
Bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), Kesimetrisan ( + /– ),
Luka ( + / – ), Perdarahan ( + / - ).
⮚ Palpasi : Nyeri tekan ( + / – )

2. Pemeriksaan Mata
⮚ Inspeksi :
1. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / – )
2. Ekssoftalmus ( + / – ), Endofthalmus ( + / – )
3. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / – ), ptosis ( + / – ), peradangan ( + / – ) luka (
+ / – ), benjolan ( + / – )
4. Bulu mata : ( rontok / tidak )
5. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
6. reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis / midriasis) isokor ( + / – )
7. Kornea : warna …………..
8. Alat bantu penglihatan : ...............

3. Pemeriksaan lapang pandang

Normal / tidak normal

4. Pemeriksaan Telinga
⮚ Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk : simetris / tidak simetris, Ukuran : sama / tidak sama,
Warna ………………., Lesi (+ / – ), nyeri tekan ( + / – ), peradangan ( + / – ), penumpukan
serumen ( + / – ).

5. Pemeriksaan Hidung
⮚ Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (   adakah   pembengkokan     Atau
tidak ) Amati meatus : perdarahan ( + / – ), Kotoran ( + / – ) Pembengkakan ( + / – ),
pembesaran / polip ( + / – ), pernafasan cuping hidung ( + / – )

6. Pemeriksaan Mulut dan Faring

⮚ Inspeksi dan Palpasi

7
 8

Amati bibir : warna bibir (cianosis / tidak cianosis), mukosa bibir (lembab / tidak lembab),
lesi ( + / – ),   Bibir pecah (+ / – ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / – ), Kotoran
( + / – ), Gigi palsu ( + / – ), stomatitis ( + / - )
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut :………………

7. Pemeriksaan Wajah
⮚ Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks,   Warna dan kondisi wajah
klien : ………………….., Bentuk wajah klien : …………………., Cloasma
gravidarum ( + / - ), oedem pada wajah ( + / - )

8. Pemeriksaan Leher
⮚ Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
1. Bentuk leher (simetris atau asimetris), massa ( + / – )
2. Sternomastoid ( + / – )
3. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / – )
4. Vena jugularis, pembesaran ( + / – )
⮚ Palpasi :
pembesaran kelenjar limfe ( + / – ), kelenjar tiroid ( + / – )
⮚ Keluhan lain yang dirasakan klien terkait dengan Pemeriksaan Kepala, wajah,   leher
……………………………………………………………
PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

⮚ Inspeksi
Ukuran payudara ………., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).
Kulit payudara : warna ………………., lesi ( + / – ), Areola : perubahan warna (+ / – )
warna: ...................................
Putting : Bentuk : menonjol / tdk menonjol, Colostrom ( + / – ), ulkus ( + / – ), pembengkakan
(+/–)
⮚ Palpasi
Nyri tekan ( + / – ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / – ), colostrom
(+/-)
⮚ Keluhan lain yang terkait dengan Pemeriksaan Payudara dan ketiak :……………………...

PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

⮚ Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas tulang
belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris),
keadaan kulit ……………………..
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / – ), retraksi suprasternal ( + / – ),
Pola nafas : ( Normal / Tidak Normal ) (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes
/ Biot’s / Kusmaul)
Amati : batuk ( + / - ) (produktif / kering / darah ).
⮚ Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama).
Lebih bergetar sisi ……………………….
⮚ Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
⮚ Auskultasi
1. Suara nafas

8
 9

Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /kasar ) Area
Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
2. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / – ), Ronchi ( + / – ), Wheezing ( + / – ),Pleural fricion rub ( + / – )
⮚ Keluhan lain yang dirasakan terkait Pemeriksaan Torak dan Paru :……………………

PEMERIKSAAN JANTUNG
⮚ Inspeksi
Ictus cordis ( + / – ), pelebaran ……..cm
⮚ Palpasi
Palsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
⮚ Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….......... ( N = ICS II )
Batas bawah : …………………….. ( N = ICS V)
Batas Kiri : ……………………...... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….......... ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
⮚ Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / – ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / – )
⮚ Keluhan lain terkait dengan pemeriksaan jantung :
…………………………………………………………

PEMERIKSAAN ABDOMEN
1. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ), Lesi ( + / - )
dimana ...........................................................................................................................................
.
Massa / Benjolan ( + / – ), Kesimetrisan ( + / – ), Strie Gravidarum ( + / - ), linia nigra atau
alba ( + / - ), adanya bekas luka operasi ( + / - )
2. Auskultasi
Frekuensi bising usus ……….. x/menit ( N = 5 – 35 x/menit), DJJ: ............x/menit
3. Palpasi
Nyeri ( + / - ), Penyebab: ......................................................, skala : ..........................,
dimana : ............................, Qualitas : ................................., Time : ................................
⮚ Leopold I : .............................................................................................................
⮚ Leopold II : .............................................................................................................
⮚ Leopold III : ............................................................................................................
⮚ Leopold IV : ............................................................................................................

4. Perkusi :
Perkusi abdomen tympani ( + / - )
5. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Abdomen :
…………………………......
PEMERIKSAAN GENETALIA
⮚ Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / – ), eritema ( + / – ), keputihan ( + / – ),
peradangan ( + / – ). Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / – ), chadwick ( + / - ),
Lochea : ...........................
⮚ Palpasi

9
 10

Balotement : ( + / - )
⮚ Lampirkan partograf

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan

Genetalia: ..................................................

PEMERIKSAAN ANUS
⮚ Inspeksi
Tumor ( + / – ), haemorroid ( + / – ), perdarahan ( + / – )
Perineum : jahitan ( + / – ), benjolan ( + / – )
⮚ Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / – ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Anus :

…………………………………

PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

⮚ Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -)
⮚ Palpasi
Oedem : ...................................
Lingkar lengan : ………………………………….

Lakukan uji kekuatan otat :

⮚ Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Muskuloskeletal :

…………………………………
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
⮚ Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata …………..
2. Menilai respon Verbal   ………….
3. Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sub coma / Coma)
⮚ Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( + / -)
kejang ( + / -)

9. Pemeriksaan Penunjang
………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….

10
 11

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

10. Penatalaksanaan
………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………

11. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
…………………………………………………………………………………..

12. Genogram (3 generasi ke atas)

Banyuwangi, ………, ……….. 20…

Mahasiswa

11
 12

ANALISA DATA

Nama Pasien :
No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

12
 13

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN

13
 14

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
KRITERIA T
TGL NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
HASIL T

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
KRITERIA T
TGL NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
HASIL T

14
 15

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX

15
 16

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX

16
 17

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX

17
 18

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX

18