Perihal : Permohonan Penetapan Wali Biak, ………

Kepada Yth. :
Ketua Pengadilan Negeri Biak CONTOH PERMOHONAN INI
BOLEH DIFOTO DENGAN
Di-
HP / DIPINJAM UTK
BIAK DIFOTOKOPI ASAL
MENINGGALKAN KTP SBG
Kami yang bertanda tangan dibawah ini : JAMINAN DI MEJA PTSP
N a m a : BEJO
Tempat/Tanggal lahir : …………………..
Jenis Kelamin : …………………
Pekerjaan : ………………….
Agama : ……………………..
Alamat lengkap : Jl…… Desa ….. RT/RW…./ …. Kelurahan……., Distrik …….,
Kabupaten Biak Numfor

Selanjutnya mohon disebut PEMOHON;

Dengan ini mengajukan permohonan berdasarkan hal-hal sebagaia berikut hal-hal Sbb :
1. Bahwa Pemohon adalah Paman dari anak laki-laki bernama ………….. yang lahir di
………….. pada tanggal …………. adalah anak sah dari suami-istri ……….. dan ……………;
2. Bahwa sejak tahun …………. hingga saat ini bertempat tinggal bersama dengan Pemohon di
……………………………………………..;
3. Bahwa orang tua anak tersebut yang bernama ………… dan …………… bertempat tinggal di
……………………………….;
4. Bahwa anak ………………….. saat ini berkeinginan untuk mendaftar sebagai Prajurit TNI-AD.
5. Bahwa guna kepentingan tersebut dibutuhkan Wali untuk menandatangani surat-surat yang
berhubungan dengan pendaftaran masuk menjadi Prajurit TNI-AD.
6. Bahwa untuk menjadi wali dalam pendafaran Prajurit TNI-AD tersebut diperlukan penetapan
dari Pengadilan Negeri;
7. Bahwa Pemohon bersedia membayar biaya perkara yang berhubungan dengan permohonan
ini.

Sehubugan dengan hal tersebut diatas dengan ini Pemohon sudilah kiranya Ketua Pengadilan
Negeri Biak atau Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini selanjutnya menetapkan
permohonan ini sebagai berikut :
1. Menerima dan mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Menetapkan bahwa Pemohon yang bernama ………….. Pekerjaan …………..Tempat/Tanggal
lahir di ………. pada tanggal …………., Alamat ……………….. sebagai Wali terhadap
Keponakan yang bernama …………. yang lahir di ………….. pada tanggal ………….. adalah
anak sah dari suami-istri …………… dan ………….. Khusus : Untuk keperluan
menandatangani surat-surat melengkapi persyaratan dan bertanggung jawab dalam mengikuti
pendaftaran sebagai Prajurit TNI-AD;
3. Membebankan biaya yang timbul dalam Permohonan ini kepada Pemohon.

Demikian permohonan ini diajukan atas terkabulnya diucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon

Materai 10.000

BEJO
 PERSYARATAN PERMOHONAN WALI TNI

1. Pemohon membuat surat permohonan yang ditujukan kepada Ketua Pengadilan

Negeri Biak bermaterai 10.000 difotokopi rangkap 3)
2. Surat Permohonan dikopi dalam kaset CD file berbentuk Microsoft word)
3. Fotokopi KTP Pemohon 1 lembar)
4. Fotokopi Surat Kuasa dari Orang Tua Kandung si Anak 1 lembar)
5. Fotokopi Kartu Keluarga dimana nama anak sudah masuk 1 lembar)
6. Fotokopi Akte Kelahiran 1 lembar)
7. Fotokopi Ijasah Terakhir anak 1 lembar)
8. Fotokopi Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan bila alamat tinggal
Pemohon sekarang berbeda dengan KTP 1 lembar)

Catatan : Untuk nomor 3 s/d 8 dileges di kantor pos bermaterai 10.000