Biak, ……………..20….

Perihal : Permohonan Ahli Waris

Kepada: CONTOH PERMOHONAN INI

Ketua Pengadilan Negeri Biak BOLEH DIFOTO DENGAN
di - HP / DIPINJAM UTK
B i a k. DIFOTOKOPI ASAL
MENINGGALKAN KTP SBG
Dengan hormat, JAMINAN DI MEJA PTSP
Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama lengkap : ……………….

Tempat & Tgl Lahir : ………………….
Pekerjaan : …………….
Agama : Kristen Protestan
Alamat Rumah : Jl…..Rt…/Rw…., Kel. …., Distrik…..Kab. Biak Numfor
Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON

Dengan ini mengajukan permohonan berdasarkan hal – hal sebagai berikut:

1. Bahwa dalam perkawinan antara (alm) …….. dan (alm) ……….telah dikaruniai
………….orang anak, masing-masing bernama :
 ………….…
 …………….
 …………….
2. Bahwa anak pertama bernama………….tersebut merupakan seorang pegawai
negeri sipil di…………;
3. Bahwa seorang yang bernama ……….. tersebut telah meninggal dunia pada
tanggal …….,sesuai Akte Kematian Nomor: ……………
4. Bahwa seorang yang bernama ……….. tersebut semasa hidupnya belum pernah
kawin;
5. Bahwa Pemohon merupakan adik kandung dari almarhum ………tersebut;
6. Bahwa Pemohon mengajukan Permohonan ini ke hadapan Ketua Pengadilan
Negeri Biak, kiranya berkenan menetapkan Pemohon ……….. sebagai Ahli Waris
dalam mengurus hak – hak berupa : Uang Pensiunan;

Berdasarkan hal – hal yang Pemohon uraikan diatas, mohon kiranya Ketua Pengadilan
Negeri Biak atau Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini berkenan
memberikan penetapan sebagai berikut:
1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Menetapkan Pemohon yang bernama ……….. ditunjuk selaku Ahli Waris dari
…………… Pegawai Negeri Sipil Dinas …………Kabupaten Biak Numfor;
Lahir pada tanggal, …….., yang telah meninggal dunia sesuai Akte Kematian
tersebut diatas, untuk mengurus hak – hak kepegawaian dari …………
berupa : Uang Pensiunan dan hak – hak lainya sesuai peraturan yang
berlaku.
3. Membebankan Pemohon untuk membayar biaya yang timbul karena
Permohonan ini.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan bantuannya disampaikan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon

materai
 ……………………

PERSYARATAN PERMOHONAN AHLI WARIS

(PENGAMBILAN TASPEN)

1. Pemohon membuat surat permohonan yang ditujukan kepada Ketua

Pengadilan Negeri Biak bermaterai 10.000 difotokopi rangkap 3)
2. Surat Permohonan dikopi dalam kaset CD file berbentuk Microsoft
word)
3. Surat Kuasa dari Saudara yang lain apabila Ahli Waris lebih dari 1 (satu)
4. Fotokopi Surat Keterangan Ahli Waris dari Kepala Kampung/Kelurahan (1
lembar)
5. Fotokopi KTP ahli waris (1 lembar)
6. Fotokopi KTP almarhum/ah (1 lembar)
7. Fotokopi Kartu Keluarga (1 lembar)
8. Fotokopi Surat Keterangan Kematian dari Rumah
Sakit/Disdukcapil/Kelurahan (1 lembar)
9. Fotokopi Akte Kelahiran ahli waris bila ahli waris adalah anak kandung (1
lembar)
Catatan : Untuk nomor 3 s/d 9 dileges di kantor pos bermaterai 10.000