Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Kesatu

di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Kepada Yth.,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
(DPMPPTSP) Kota Gunungsitoli
di
Gunungsitoli.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Herman Syukur Harefa, S.Farm., Apt.
Tempat, tanggal lahir : Tuhenakhe, 09 September 1993
Alamat Rumah : Desa Onozitoli Sifaoroasi
Kec. Gunungsitoli – Kota Gunungsitoli
Nomor Telp./HP : 085361652690
E-mail : hermanharefa24@yahoo.co.id
Nomor STRA : 19930909/STRA-USU/2017/114091
Masa berlaku STRA : 09 September 2022
Pendidikan Terakhir : S-1 Farmasi + Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Kesatu
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik
dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:

Nama Fasilitas Kefarmasian : UPTD RSUD dr. M. Thomsen Nias

Alamat : Jl. Dr. Ciptomangunkusumo No. 15
Kecamatan Gunungsitoli Kota Gunungsitoli
Waktu Praktik**): Hari : Senin s/d Sabtu
Jam : 08.00 – 15.15

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi KTP pemohon;
b. fotokopi ijazah pendidikan terakhir (dengan menunjukan dokumen asli);
c. fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN;
d. surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas
pelayanan kefarmasian;
e. surat rekomendasi dari organisasi profesi;
f. surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter PNS pada UPTD Puskesmas Wilayah Kota
Gunungsitoli;
g. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 (empat kali enam) sebanyak 4 (empat) lembar;

Demikian atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

Gunungsitoli, 11 Januari 2022

Pemohon,
 Herman Syukur Harefa, S.Farm., Apt.

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

di Fasilitas Produksi

Kepada Yth.,
Kepala Dinas Penanaman Modaldan
Pelayanan Perizinan TerpaduSatu Pintu
(DPMPPTSP) Kota Gunungsitoli
di
Gunungsitoli.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ...............................................................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................................................................................
Nomor Telp./HP : ...............................................................................................................................................
E-mail : ...............................................................................................................................................
Nomor STRA : ...............................................................................................................................................
Masa berlaku STRA : ................................................................................................(tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan Terakhir : ...............................................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) di
Fasilitas Produksi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, pada:

Nama Fasilitas Kefarmasian : ..............................................................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi KTP pemohon;
b. fotokopi ijazah pendidikan terakhir (dengan menunjukan dokumen asli);
c. fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN;
d. surat pernyataan dari pimpinan fasilitas produksi;
e. surat rekomendasi dari organisasi profesi;
f. surat persetujuan dari atasan langsung;
g. surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter PNS pada UPTD Puskesmas Wilayah Kota
Gunungsitoli;
h. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 (empat kali enam) sebanyak 4 (empat) lembar;

Demikian atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

Gunungsitoli, ……………………………..

Pemohon,

materai

…………………………………………………..
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
di Fasilitas Distribusi/Penyaluran

Kepada Yth.,
Kepala Dinas Penanaman Modaldan
Pelayanan Perizinan TerpaduSatu Pintu
(DPMPPTSP) Kota Gunungsitoli
di
Gunungsitoli.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ...............................................................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................................................................................
Nomor Telp./HP : ...............................................................................................................................................
E-mail : ...............................................................................................................................................
Nomor STRA : ...............................................................................................................................................
Masa berlaku STRA : ................................................................................................(tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan Terakhir : ...............................................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) di
Fasilitas Distribusi/Penyaluran sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, pada:

Nama Fasilitas Kefarmasian : ..............................................................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi KTP pemohon;
b. fotokopi ijazah pendidikan terakhir (dengan menunjukan dokumen asli);
c. fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN;
d. fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga) dan/atau fotokopi SIPA Kedua
(untuk pengajuan SIPA Ketiga) bagi Apoteker yang bekerja di instalasi farmasi
pemerintah/TNI/Polri.
e. surat pernyataan dari pimpinan fasilitas distribusi/penyaluran;
f. surat rekomendasi dari organisasi profesi;
g. surat persetujuan dari atasan langsung;
h. surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter PNS pada UPTD Puskesmas Wilayah Kota
Gunungsitoli;
i. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 (empat kali enam) sebanyak 4 (empat) lembar;

Demikian atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

Gunungsitoli, ……………………………..

Pemohon,

materai

…………………………………………………..