LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA .......... DI ..............
WILAYAH PUSKESMAS WONOGIRI I

Disusun Oleh :
NAMA : ..............................................
NIM : ...................................

AKADEMI KEPERAWATAN
GIRI SATRIA HUSADA WONOGIRI
2022

I. IDENTITAS
 Nama :
Nama panggilan :
Jenis kelamin : L/P
Tempat/tanggal lahir : (umur : th)
Status :
Alamat :

Kode Pos :
Telepon/Fax :
Tinggal di : (Rumah sendiri/Bersama anak/Bersama cucu/Panti
Sosial Tresna Werdha/Tidak tetap, lain-lain
*sebutkan ...........................)
Agama :
Pendidikan terakhir :
No. KTP :
Golongan darah/rhesus :
Hobi :

PENANGGUNG JAWAB (KELUARGA YANG MUDAH

DIHUBUNGI)
Nama :
Alamat :

Kode Pos :
Telepon/Fax :
Sumber dana (biaya hidup) :

II. RIWAYAT KELUARGA

 DATA KELUARGA
Jumlah anak : orang
Jumlah cucu : orang

III. RIWAYAT PEKERJAAN

TEMPAT KERJA TAHUN JENIS PEKERJAAN JABATAN

IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Kencing manis : ya/tidak
2. Tekanan darah tinggi : ya/tidak
3. Kanker : ya/tidak
4. Asma : ya/tidak
5. Penyakit jantung : ya/tidak
6. Stroke : ya/tidak
7. Anemia : ya/tidak
8. Penyakit paru menahun : ya/tidak
9. Pikun : ya/tidak
10. Percobaan bunuh diri : ya/tidak
11. Lain-lain (sebutkan!) :

V. RIWAYAT ALERGI
1. OBAT-OBATAN
a. Penicilin : ya/tidak
b. Streptomycin : ya/tidak
c. Antalgin : ya/tidak
d. Lain-lain (sebutkan) :
 2. MAKANAN-MINUMAN
a. Udang : ya/tidak
b. Kepiting : ya/tidak
c. Cumi-cumi : ya/tidak
d. Ikan asin : ya/tidak
e. Telur : ya/tidak
f. Susu : ya/tidak
g. Lain-lain (sebutkan) :

3. LAIN-LAIN
a. Debu : ya/tidak
b. Dingin : ya/tidak
c. Lain-lain (sebutkan) :

4. PENYAKIT ALERGI YANG DIDERITA

a. Asma : ya/tidak
b. Eksema : ya/tidak
c. Lain-lain (sebutkan) :

VI. IMUNISASI
 JENIS IMUNISASI TAHUN KETERANGAN
Influensa

Meningitis

Pneumonia

TT (Tetanus Toxoid)

ATS

Lain-lain (sebutkan)

VII. PENYAKIT/MASALAH YANG DIDERITA

NAMA SEJAK
KETERANGAN
PENYAKIT/MASALAH TAHUN
Tekanan darah tinggi

Stroke

Penyakit paru-paru
Penyakit jantung

Penyakit lambung (maag)

Kencing manis

Kencing batu

Pembesaran prostat

Kanker

Penyakit kuning

Penyakit encok

Keropos tulang (osteoporosis)

Gangguan penglihatan

Gangguan pendengaran
Gangguan pencernaan/gigi

Kecemasan

Susah tidur

Kesepian

Mudah tersinggung/pemarah

Perubahan perilaku

Mudah lupa

Sering berdebar-debar

Lain-lain (sebutkan)

VIII. JENIS OPERASI YANG PERNAH DIALAMI

JENIS OPERASI TAHUN
IX. RAWAT INAP DI PUSKESMAS, RUMAH SAKIT, DLL
PENYAKIT YANG
TEMPAT TAHUN LAMA PERAWATAN
DIDERITA

X. PERAWATAN DI RUMAH (HOME CARE)

PENYAKIT YANG
TEMPAT TAHUN LAMA PERAWATAN
DIDERITA

XI. OBAT-OBATAN YANG SEDANG DIGUNAKAN/DIGUNAKAN

DALAM JANGKA WAKTU LAMA
Dengan resep dokter Dosis pemakaian Lama pemakaian

Tanpa resep dokter Dosis pemakaian Lama pemakaian

XII. KEBIASAAN SEHARI-HARI
KEBIASAAN TIDAK YA KETERANGAN
Merokok

Minuman keras

Minum kopi

Makanan tinggi lemak

Makanan sayuran dan buah

Olahraga (jenis/intensitas)

Lain-lain
*sebutkan

XIII. PEMERIKSAAN FISIK YANG PERLU DIKAJI

a. Keadaan Umum
1. Tingkat kesadaran :
2. GCS :
3. TTV :
4. BB & TB :
5. Bagaimana postur tulang belakang lansia :
(1) Tegap
(2) Membungkuk
(3) Kifosis
(4) Skoliosis
(5) Lordosis
6. Keluhan :

b. Penilaian Tingkat Kesadaran (Kualitatif)

*lingkari salah satu
1. Compos mentis (kesadaran penuh)
2. Apatis (acuh tak acuh terhadap keadaan di sekitarnya)
3. Somnolens (kesadaran lebih rendah yang ditandai klien tampak
mengantuk, selalu ingin tidur, tidak responsif terhadap rangsangan
ringan tetapi masih responsif terhadap rangsangan)
4. Sopor (tidak memberikan respon ringan maupun sedang, tetapi
masih sedikit respon terhadap rangsangan yang kuat, reflek pupil
terhadap cahaya tidak ada)
5. Koma (tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun, reflek pupil
terhadap cahaya tidak ada)
6. Delirium (tingkat kesadaran paling rendah, disorientasi, kacau, dan
salah persepsi terhadap rangsangan)

c. Penilaian Kuantitatif
Diukur melalui GCS (Glasgow Coma Scale)
 1. Membuka mata/Eye moment (E) :
2. Respon verbal (V) :
3. Respon motorik (M) :

d. Indeks Masa Tubuh

1. Berat badan (Kg) :
2. BMI :
TB (m) x TB (m)
Normal : pria (20,1 – 25,0)
wanita (18,7 – 23,8)
Klasifikasi Nilai
 Kurang : < 18,5
 Normal : 18,5 - 24,9
 Berlebih : 25 - 29,9
 Obesitas : > 30

e. Heat to Toe
1. Kepala :
Kebersihan : kotor/bersih
Kerontokan rambut : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan :

2. Mata :
Konjungtiva : anemis/tidak
Sklera : ikterik/tidak
Strabismus : ya/tidak
Penglihatan : ya/tidak
Peradangan : ya/tidak
 Katarak : ya/tidak
Penggunaan kacamata : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan :

3. Hidung :
Bentuk : simetris/tidak
Peradangan : ya/tidak
Penciuman : terganggu/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan :

4. Mulut, Tenggorokan, dan Telinga

Kebersihan : baik/tidak
Mukosa : kering/tidak
Peradangan/stomatitis : ya/tidak
Gigi : karies/tidak, ompong/tidak
Radang gusi : ya/tidak
Kesulitan mengunyah : ya/tidak
Kesulitan menelan : ya/tidak
Telinga :
Kebersihan : bersih/tidak
Peradangan : ya/tidak
Pendengaran : terganggu/tidak
Jika terganggu, jelaskan:
 Keluhan lain : ya/tidak
Jika ya, jelaskan :

5. Leher :
Pembesaran kelenjar tiroid : ya/tidak
JVD : ya/tidak
Kaku kuduk : ya/tidak
Keluhan :

6. Dada :
Bentuk dada : normal chest/barrel chest, pigeon
chest
Retraksi : ya/tidak
Suara napas : vesikuler/tidak
Wheezing : ya/tidak
Rhonci : ya/tidak
Suara jantung tambahan : ada/tidak
Ictus cordis : ICS .......
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan :

7. Abdomen :
Bentuk : distended/flat/lainnya
Nyeri tekan : ya/tidak
Kembung : ya/tidak
Supel : ya/tidak
 Bising usus : ada/tidak, frekuensi : x/menit
Massa : ya/tidak, regio
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan :

8. Genetalia :
Kebersihan : baik/tidak
Haemoroid : ya/tidak
Hernia : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan :

9. Ekstremitas :
Kekuatan otot (skala 1-5) :
Keluhan otot :
0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
2 : melawan gravitasi dengan
songkongan
3 : melawan gravitasi tapi tidak ada
tahanan
4 : melawan gravitasi dengan
tahanan sedikit
5 : melawan gravitasi dengan
kekuatan penuh
Rentang gerak : maksimal/terbatas
Deformitas : ya/tidak
 Tremor : ya/tidak
Edema : ya/tidak, pitting edema/tidak
Penggunaan alat bantu : ya/tidak
Nyeri persendian : ya/tidak
Paralysis : ya/tidak
Refleksi : ya/tidak
Kanan/kiri
Biceps
Triceps
Patelar
Achiles

10. Integumen
Kebersihan : baik/tidak
Warna : pucat/tidak
Kelembaban : kering/lembab
Lesi/luka : ya/tidak
Perubahan tekstur : ya/tidak
Gangguan pada kulit : ya/tidak
Jelaskan :

XIV. BARTHEL INDEKS

NO KRITERIA DENGAN BANTUAN MANDIRI NILAI
1 Makan 5 10
2 Aktivitas di toilet 5 10
Berpindah dari
kursi roda atau
3 sebaliknya, 5 – 10 15
termasuk duduk di
tempat tidur
4 Kebersihan diri 0 5
 mencuci muka,
menyisir rambut
dan menggosok gigi
5 Mandi 0 5
Berjalan di
6 10 25
permukaan datar
7 Naik turun tangga 5 10
8 Berpakaian 5 10
Mengontrol
9 5 10
defekasi
Mengontrol
10 5 10
berkemih
TOTAL 100
Penilaian
0 – 20 : ketergantungan
21 – 61 : ketergantungan berat/sangat tergantung
62 – 90 : ketergantungan berat
91 – 99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri

XV. SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE

BENAR SALAH NOMOR PERTANYAAN?
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa anak anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapakah presiden Indonesia saat ini?
 8 Siapakah presiden Indonesia sebelumnya?
9 Siapakah nama ibu anda?
Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
10
angka baru semua secara menurun
Jumlah
Interpretasi
Salah : 0 – 3 (fungsi intelektual utuh)
Salah : 4 – 5 (fungsi intelektual kerusakan ringan)
Salah : 6 – 8 (fungsi intelektual kerusakan sedang)
Salah : 9 – 10 (fungsi intelektual kerusakan berat)

XVI. MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)

N ASPEK NILAI
NILAI KLIEN KRITERIA
O KOGNITIF MAKSIMAL
Orientasi 5 Menyebutkan :
- Tahun

- Musim

1 - Tanggal

- Hari

- Bulan

2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita

berada?
- Negara

- Provinsi
 Registrasi 3

- Kabupaten

Sebutkan 3 nama objek

(kursi-meja-kertas),
kemudian ditanyakan
kepada klien,
Menjawab:
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas

3 Perhatian dan 5 Meminta klien

kalkulasi berhitung mulai dari
100, kemudian
dikurangi 7 sampai 5
tingkat
1. 100,
92, ......, ......., ......
 Mengingat 3 Meminta klien untuk
menyebutkan objek
pada poin 3 :
1. Kursi
2. Meja
3. ..........

5 Bahasa 9 Menanyakan kepada

klien tentang benda
(sambil menunjuk
benda tersebut)
1. ...............................
2. ...............................
3. ...............................

Meminta klien untuk

mengulang kata berikut
“tanpa, jika, dan, atau,
tetapi”
Klien menjawab :

Meminta klien untuk

mengikuti perintah
berikut terdiri dari 3
langkah
Ambil bolpen di tangan
anda, ambil kertas.
Menulis “saya mau
tidur”
1. Ambil bolpen
2. Ambil kertas
3. .................................
 Perintahkan klien untuk
hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah
nilai 1 poin) :

“tutup mata anda”

1. Klien menutup mata

Perintahkan pada klien

untuk menulis 1 kalimat
dan menyalin gambar
(2 buah segitiga)

TOTAL 30
Skore :
24 – 30 : normal
 17 – 33 : probabie gangguan kognitif
0 – 16 : definitif gangguan kognitif

XVII. TERAPI MEDIS

Jika lansia mengkonsumsi obat-obatan
GOLONGAN
HARI/ FUNGSI DAN
JENIS TERAPI DOSIS DAN
TANGGAL/JAM FARMAKOLOGI
KANDUNGAN

XVIII. ANALISA DATA

Nama :
Umur :

HARI/
N
TANGGAL/ DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI TTD
O
JAM
XIX. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
XX. RENCANA KEPERAWATAN
Nama :
Umur :

N TUJUAN DAN
O KRITERIA INTERVENSI RASIONAL TTD
DX HASIL
XXI. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama :
Umur :

HARI/
NO
TANGGAL/ IMPLEMENTASI RESPON TTD
DX
JAM
XXII. EVALUASI
Nama :
Umur :

N HARI/
O TANGGAL/ EVALUASI TTD
DX JAM