RUKUN WARGA 025

KELURAHAN CIBODASARI - KECAMATAN CIBODAS

Sekretariat : Jl. Jeruk No.94 RT. 003/025 Kelurahan Cibodasari,
Perumnas 1 Tangerang Kota Tangerang Provinsi Banten - Indonesia

SURAT KETERANGAN PINDAH

No.…………/SK/RT…../025/ ……… /20…

Bersama surat ini, kami pengurus RT 0.. / RW025 Kelurahan Cibodasari Kecamatan Cibodas
Kota Tangerang, menerangkan bahwa:

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………….……………………………………………

Agama : ……………………………………………………………………………………………………………
J.Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) *) Coret yang tidak perlu
Status : Kawin / belum / Janda / Duda *) *) Coret yang tidak perlu
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………
No KTP : …………………………………………………………………………………………………
No Kartu Keluarga : ………………………………………………………………………..………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
Alamat Baru :…………………………………………………………………………………………….……
Alasan Pindah :.…………………………………………………………………………………………………
Jumlah Pengikut : ………………Orang

No Nama Usia Status L/P Pendidikan

1
2
3
4
5
6
7

Demikian agar menjadi maklum dan dapat dibantu sebagaimana mestinya, terima kasih.
Tangerang, …………………………………20….
No Reg. (oleh RW025) : …………………………………………
Tanggal (oleh RW025) : ………………………………………20…

KETUA RW 025 KETUA RT, …… Pemohon,

(MUHARWIN) (……………………………………..) (……………………………………)

(

WASITO

…………………………….. ………………………………