PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUNCU
Jl. Puncak No 7 Puncu Kecamatan Puncu
Telp.( 0354) 7415028 e-mail: puskesmaspuncu@gmail.com

MONITORING WAKTU PELAYANAN

NO INDEK :
NAMA PASIEN :
UMUR :
ALAMAT :
TANGGAL PELAYANAN :

PENDAFTARAN JAM WIB

REKAM MEDIK SIAP JAM WIB
DILAYANI DI UNIT PELAYANAN JAM WIB s/d
A. POLI UMUM (PEMERIKSAAN/TINDAKAN/KIE) JAM WIB
B. POLI GIGI (PEMERIKSAAN/TINDAKAN/KIE)
C. POLI KIA (PEMERIKSAAN/TINDAKAN/KIE)
D. POLI …………………….
RESEP DISERAHKAN (OBAT JADI/OBAT RACIKAN) JAM WIB
OBAT DISERAHKAN (OBAT JADI/OBAT RACIKAN) JAM WIB

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUNCU
Jl. Puncak No 7 Puncu Kecamatan Puncu
Telp.( 0354) 7415028 e-mail: puskesmaspuncu@gmail.com

MONITORING WAKTU PELAYANAN

NO INDEK :
NAMA PASIEN :
UMUR :
ALAMAT :
TANGGAL PELAYANAN :

PENDAFTARAN JAM WIB

REKAM MEDIK SIAP JAM WIB
DILAYANI DI UNIT PELAYANAN JAM WIB s/d
A. POLI UMUM (PEMERIKSAAN/TINDAKAN/KIE) JAM WIB
B. POLI GIGI (PEMERIKSAAN/TINDAKAN/KIE)
C. POLI KIA (PEMERIKSAAN/TINDAKAN/KIE)
D. POLI …………………….
RESEP DISERAHKAN (OBAT JADI/OBAT RACIKAN) JAM WIB
OBAT DISERAHKAN (OBAT JADI/OBAT RACIKAN) JAM WIB