KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Kementerian Kesehatan

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
11400498046701741
No. Identitas KTP : 1471076408940041
Nama Akun : ERLENDRY PITALOKA
Nama Sesuai Ijazah : ERLENDRY PITALOKA
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Bekasi / 24-08-1994
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : BEKASI / 24-08-1994
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
Universitas Sumatera Utara
Akreditasi :B Program Studi: A
Kualifikasi Pendidikan : DOKTER UMUM
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 9132/UN5.2.1.1/LLS/dr/2018 / 2018
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR KESEHATAN (Direktorat Mutu Dan Akreditasi Pelayanan
Kesehatan)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Kanreg XII BKN Pekanbaru

Tgl / Jam Pendaftaran : 17-07-2021 / 18:50:30

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Surat lamaran yang ditujukan kepada Menteri Kesehatan dan sudah ditandatangani dengan tinta hitam oleh pelamar di atas
1 [ ]
meterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)

2 Kartu Tanda Penduduk [ ]

Asli sertifikat pelaksanaan tugas sesuai kompetensi jabatan dimaksud yang menunjukkan jangka waktu pelaksanaan tugas
3 [ ]
sesuai kompetensi
1. Asli surat pernyataan yang telah ditandatangani di atas meterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
4 [ ]
2. Asli surat pernyataan khusus bagi pelamar jabatan dokter/dokter gigi dengan kualifikasi pendidikan dokter spesialis/dokter
gigi spesialis dan dokter pendidik klinis dan telah ditandatangani di atas meterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)

1. Ijazah asli 2. Asli surat penyetaraan ijazah bagi pelamar lulusan perguruan tinggi luar negeri 3. Asli surat keterangan dari
5 [ ]
fakultas atau perguruan tinggi yang menerangkan bahwa yang bersangkutan benar telah menempuh pendidikan sesuai
peminatan/konsentrasi/program studi yang dipersyaratkan apabila kualifikasi pendidikan tersebut tidak tercantum pada
ijazah dan/atau transkrip nilai
1. Transkrip Nilai asli 2. Asli penetapan penyetaraan transkrip nilai konversi atas IPK ke skala 4,00 (apabila tidak
6 [ ]
menggunakan skala 4,00) bagi pelamar lulusan perguruan tinggi luar negeri
Kementerian Kesehatan

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
11400498046701741
No. Identitas KTP : 1471076408940041
Nama Akun : ERLENDRY PITALOKA
Nama Sesuai Ijazah : ERLENDRY PITALOKA
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Bekasi / 24-08-1994
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : BEKASI / 24-08-1994
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
Universitas Sumatera Utara
Akreditasi :B Program Studi: A
Kualifikasi Pendidikan : DOKTER UMUM
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 9132/UN5.2.1.1/LLS/dr/2018 / 2018
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR KESEHATAN (Direktorat Mutu Dan Akreditasi Pelayanan
Kesehatan)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Kanreg XII BKN Pekanbaru

Tgl / Jam Pendaftaran : 17-07-2021 / 18:50:30

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

7 Pas Foto dengan latar belakang merah [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Kementerian Kesehatan

Nomor Registrasi 11400498046701741

Nama ERLENDRY PITALOKA
Jabatan AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR KESEHATAN (Direktorat Mutu Dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan)